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ICU常见内分泌系统疾病 天津市肿瘤医院ICU 刘坤彬 肾上腺皮质 外层：球状带 分泌盐皮质激素，主要代表为醛固酮，调节电解质和水盐代谢。 中层：束状带 分泌糖皮质激素(GCS)，主要代表为可的松(皮质素)和氢化可的松(皮质醇、皮质酮) ，调节糖、脂肪、蛋白质的代谢，参与人体应激和防御反应。包括抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。 内层：网状带 分泌性激素，如脱氢雄酮和雌二醇，但分泌量较少，在生理情况下意义不大。 感染、创伤或大手术等严重应激状态可使肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高2-7倍，血皮质醇可高于1mg/L，以适应机体的需要。 严重应激状态下出现相对性肾上腺皮质功能不全（RAI)和外周糖皮质激素抵抗现象（GRS），此可能是宿主全身炎症反应和组织损害进行性加重的原因，并对疾病的发展和预后产生重大影响。 目前感染性休克的激素治疗逐渐由早期的“大剂量冲击疗法”演变为“生理剂量替代疗法”。 常用糖皮质激素类药物比较 类别 药物 对糖皮质激素受体的亲和力 水盐 代谢 (比值) 糖代谢 （比值） 抗炎作用 （比值） 等效剂量（mg） 血浆半衰期（min） 作用持续时间（h） 短效 氢化可的松 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 8～12 可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 8～12 中效 泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 12～36 泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 12～36 甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 12～36 曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 ＞200 12～36 长效 地塞米松 7.10 0 20.0～30.0 30.0 0.75 100～300 36～54 倍他米松 5.40 0 20.0～30.0 25.0～35.0 0.60 100～300 36～54 皮质醇作用机制 皮质醇呈脂溶性，可透过细胞膜进入细胞，与胞浆的皮质醇受体(GR)结合，形成激素-胞浆受体复合物，在其他辅助因子的参与下，改变靶基因的染色体上组蛋白的乙酰化程度，使染色体发生重构，发挥其调控基因转录作用，增加mRNA的生成。以mRNA为模板合成相应的蛋白质，合成的蛋白质在靶细胞内实现GCS的生理和药理效应。 全身性感染时糖皮质激素抵抗现象 全身性感染和ARDS时，ACTH和皮质醇的血浆浓度显著增加，甚至可以达到正常的10倍左右，但患者的SIRS并没有显著改善，皮质醇浓度甚至于预后呈负相关，说明GCS在靶器官中的保护作用未必有效，这就提示机体可能存在外周糖皮质激素抵抗现象（GRS） GRS发生机制 1.受体前水平 (1) GCS向炎症部位转运障碍：严重感染时，皮质醇结合球蛋白耗竭；某些恶性肿瘤细胞存在多重耐药基因。 (2)炎症部位GCS代谢障碍 2.受体水平 (1)GR数量减少 (2)GR功能障碍：表现为GR亲和力或敏感性的下降 (3)GR的基因变异 (4)GRβ的负性作用：GRβ为GR的另外一个亚型 GRS的诊断与治疗 相对肾上腺皮质功能不全（RAI) 全身性感染和感染性休克时体内高浓度的GCS不足以代偿SIRS，分析其机制除了上述的外周糖皮质激素抵抗现象（GRS）外，另一个可能机制是：尽管机体GCS浓度在炎症后增加，并有可能达到机体的最大代偿水平，但其增加程度仍落后于疾病的严重程度，同时这种高水平的代偿不能有效而持续保持——也就是肾上腺的代偿不能随病情进展而增加，这种继发于严重疾病的非正常合成和分泌状态，并最终导致肾上腺皮质代偿不足或代偿耗竭者称为RAI。 病因 RAI发生机制 1.循环中大量细胞因子和其他炎症介质作用，使HPA轴的调节受抑制 TNP-α、促皮质素抑素、ACTH分子片段，如抗ACTH缩氨酸。 2.HPA轴已达最大代偿水平：严重感染患者的随机皮质醇浓度升高，但对ACTH刺激试验反应却不足。 3.感染后LPS直接影响皮质醇的作用 全身性感染时激素替代治疗的理论基础 GRS与RAI均提示这样一个事实：严重感染和未缓解的ARDS患者，其GCS浓度无论降低抑或升高，均不能正常发挥中止炎症反应的作用，因此机体呈现常规治疗无效，血流动力学指标恶化，进行性衰竭的趋势。而补充外源性糖皮质激素，可以密度周围组织对GCS失去的反应能力，有助于机体恢复HPA轴的正常功能，并恢复肾上腺素能受体敏感性，改善血流动力学，进而提高生存率，改善预后。 RAI的诊断 十分困难，临床表现缺乏特异性。 感染性休克患者给予足够液体复苏及血管活性药物治疗后，仍存在顽固性低血压或伴有不明原因的电解质紊乱如低钠、高钾、低血糖时，应考虑合并RAI的可能。临床上经充分治疗无效的血流动力学