护理文件书写中潜在法律问题.pptVIP

3、护理记录不完整 护士执行了“心电监护”的医嘱，但找不出相应的护理记录。 对高热患者实施物理降温后未记录降温情况。 腹痛患者给予镇痛药后未描述用药后腹痛情况。 护理计划定的观察生命体征、翻身q2h，而实施记录是3～5h一次，也有忘记录的，如计划定的口腔及饮食护理，而实施记录无反映。 4、缺乏动态观察的护理记录 1例消化道出血的患者呕血300ml即给予输液止血治疗，无结果转归记录。 血管活性药物如硝普纳、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用时无起始滴数，无血压变化过程的监测，随病情的加快和减慢均无用药量和滴数的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。 由于专科知识掌握不够，对病情的判断缺乏准确性，将“昏睡”判断成“嗜睡”。 医嘱有持续胃肠减压，但护理记录单中却有进食的记录。 l例从入院到出院体温单体重一栏内填写“卧床”二字的病人。在病人活动情况一栏内却填写“自如”。 5、病情记录、护理措施及效果评价与实际不符 为了维护自身利益，提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施、没有及时评价治疗护理后的效果提前做了记录。 如护理部要求危重病人护理记录至少2h记录1次，夜班护士未及时巡视病房但相应时间的护理记录内容却很充实。在当今病人家属陪住率达100％的状况下，