《恶性肿瘤与静脉血栓》.pptVIP

* 恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王 辰 2010年12月24日 VTE: DVT+PTE 肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 深静脉血栓形成(DVT)中1/2~1/3发生肺栓塞 病情严重，若不及时诊治，病死率可达25~30% 肺栓塞致严重呼吸循环障碍 DVT脱落是肺栓塞主要原因 VTE的危险因素 遗传性危险因素 继发性危险因素 手术 创伤 恶性肿瘤 脑卒中 充血性心力衰竭 长期卧床 妊娠/产褥期 高龄 肥胖 静脉曲张 中心静脉置管 口服避孕药 既往VTE史长途旅行 ………… 肿瘤患者发生VTE的危险因素 肿瘤患者VTE危险因素分析 患者的基础情况： 高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史 恶性肿瘤的因素： 肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位 治疗相关的危险因素 手术 化疗或激素治疗 中心静脉置管 Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194–204. 肿瘤患者VTE发生情况 一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍 肿瘤部位 胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤：9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4% 肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌 肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加 Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10 肿瘤患者VTE发生情况 肿瘤治疗相关的VTE高危因素 化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明显增加，OR（比值比）：2.0-6.2 手术：常见的VTE高危因素 中心静脉置管 研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27% Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32–e40 肿瘤合并VTE对患者生存期的影响 20 15 10 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Survival (% of patients) 肿瘤合并 VTE 单纯肿瘤 years Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:285–91. VTE的诊断 临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 疑诊 危险因素的分析 症状： PTE的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%），咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛 体征： PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值 VTE的诊断 疑诊 血气分析：PaO2降低，PaCO2降低 D-二聚体：敏感性高，特异性差，500μg/L (ELISA方法)对急性PTE具有排除价值 心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察 最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见） 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等 VTE的诊断 急性PTE患者 VTE的诊断 胸片： 多数PTE患者存在异常表现 无特异性 需要仔细阅片 如：区域性肺血管纹理稀疏；胸腔积液等 VTE的诊断 同一患者的CTPA表现 VTE的诊断 确诊——辅助检查操作的规范化 超声检查： 血管加压超声： 心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉 CTPA（或联合CTV） V/Q扫描 血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影） 肿瘤相关VTE的诊断问题 与其他VTE的诊断方案相同。 需要注意： 肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识 肿瘤与血栓的关系： 肿瘤可以导致血栓形成 血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见 Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 –7 3 VTE的治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处理方案： 大面积肺栓塞 次大面积肺栓塞 非大面积肺栓塞 高危组 中危组 低危险组 溶栓治疗 溶栓或抗凝 抗凝治疗 VTE的治疗 抗凝治疗 VTE最基本的治疗方法 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 方案的选择： 对于