心内科病房入科培训.ppt

我科特殊病历要求 1、我科进入临床路径的疾病：阵发性室上速行射频消融、病窦综合症安装起搏器，需要填写临床路径表，并登记至临床路径登记本上（注意填写费用等）。 2、我科进入单病种管理的疾病：急性ST段抬高性心肌梗死（行急诊PCI）、急性或慢性心衰（心功能IV级），需要填写相应的质量监测表。 注：首页上临床路径和单病种管理的相应选项填写正确。 我科特殊病历要求 3、行介入手术的病历要求：须按术前小结、术后首次病程记录的格式书写（单纯的冠脉造影和电生理检查可除外）；术前小结中必须要有第一术者的姓名和职称。注意手术相关记录等放至相应位置。 4、日间病房：注意出入院时间要在24小时内；门诊相关抽血等结果贴至粘贴单上；护理部通知患者入院后，先开医嘱（如：心内科护理常规、II级护理、普食），其他医嘱待患者行介入术返回病房后再开；注意完善术前小结等病志；要有主任查房记录。 检查篇 1.其他专科的有创性检查，如胃镜、肠镜、支气管纤维镜、组织穿刺活检等，须根据上级医生的指示开具。 2.“0082”医嘱套，急查项目包括BR、电解质（K+、Na+、Cl-、CO2CP）、肾功能三项、CK、CK-MB、LDH、凝血功能、NT-proBNP、肌钙蛋白I、PCT。其中D二聚体、NT-proBNP、肌钙蛋白I、PCT上班时间开“心内科实验室”，下班时间开“检验科”。 检查篇 3.“0082”医嘱套，常规检查项目包括UR、SR+OB、肝功能五项、血脂全套（注意是全套，不是四项）、甲功三项（选内分泌科实验室）。胸部正侧位片（病危者开床旁）、心脏彩超（病情不稳定者待稳定后再做）、动态ECG+心率变异性分析（默认为出诊，交代患者在病房里等待，无需亲自去门诊）。高血压和冠心病常规查血同型半胱氨酸（HCY）和超敏C反应蛋白（hs-CRP），介入手术前常规查：肝炎全套、梅毒+HIV。 检查篇 5.预约检查单放入“送出柜“，有工人预约。但是，周五下午及周末节假日来的新病人，可与病人及家属商量是否自行预约。下班前和上班后查看“送入柜“，找出患者的检查结果。 药物篇 1.地高辛片需医师开临时医嘱后，自己发放。药物放在护士站治疗室的口服药柜里。 2.开具抗血小板、抗凝等药物前，仔细询问近期有无出血史、外伤手术史、既往使用该类药物史。 3.对于使用抗心律失常药物的患者，每2-3天复查ECG，密切观察药物相关副作用，及时向上级医生报告。 常见情况及处理冠脉造影及PCI后 胸痛：症状、体征、心电图 心电图有ST段压低、T波改变：远端栓塞，给予静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗凝，吗啡镇痛 心电图有ST段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑再次进导管室行造影 心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液 冠脉造影及PCI后 迷走反射：出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、血压下降 建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超过2mg； 迷走反射往往为一过性，在给予补液和使用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率减慢 冠脉造影及PCI后 休克：心源性休克／失血性休克，表现烦躁不安，恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷，脉搏细弱 　建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压 观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超了解有无心包填塞 心源性休克原因：心包填塞／急性支架内血栓形成，一定要行心电图 　 呼吸困难 鉴别非心源性呼吸困难：哮喘/肺气肿/肺栓塞/气胸 慢性心功能不全急性失代偿／还是急性心功能不全 体征：１血压：是否有低血压；２颈静脉是否怒张；３肺部是否有干、湿罗音；３心率、心律、有无奔马律、有无杂音；４下肢是否水肿，卧床注意腰骶部 马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、肾功能电解质、心肌酶谱、Ｄ-二聚体 心电图 床旁胸片、心超 急性左心衰处理 吸氧 体位 利尿：速尿20-80mg/托拉塞米10-40mg；注意血钾/血压 西地兰：对于伴有快房颤效果好，未使用洋地黄类药物，可予0.4mg加入NS20ml中静推，平时服用洋地黄类药物，可予0.2mg 低血钾、肾功能不全慎用/10-30min起效 吗啡：3mg慢推，必要时15min再重复一次（呼吸性哮喘禁用/肺气肿、高龄患者慎用）； 血管扩张及正性肌力药物：硝酸甘油/多巴胺/多巴酚丁胺 洋地黄的使用 未使用过的第一次可以给予NS20ml+西地兰0.4mg静脉推，平时服用洋地黄类药物的可予0.2mg 一般24小时总量不超过1.2mg 高龄、肾功能不全的患者减量 低钾慎用 洋地黄类药物使用的禁忌症（HCM、AVB、AF and WPW） 其他用药 喘定/激素：伴有哮鸣音 注意血气分析，必要时面罩辅助