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传染病报告卡、性病附卡
中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号: 报卡类别: 1、 初次报告 2、订正报告
*姓名: (患儿家长姓名: )
身份证号: *性别: 男 女
*出生日期: 年 月 日(格式:2003年01月01日)
年龄单位: 岁、 月、 天
*生日不详填实足年龄:
工作单位: 联系电话:
*病人属于: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住详细地址: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
*职业: 幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 公共场所服务员、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 海员及长途驾驶员、 干部职员、 离退人员、 家政、家务及待业、 不详、 其他
*发病日期: 年 月 日
*诊断日期: 年 月 日 时
死亡日期 : 年 月 日
病例分类:(1) 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 疑似病例、 病原携带者、 阳性检测(HIV感染者请选实验室诊断,采供血机构报告填写献血员阳性检测结果), (2) 急性、 慢性(乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写)
*填卡医生: *医生填卡日期: 年 月 日
*疾病名称:
甲类传染病: 鼠疫、 霍乱
乙类传染病: 传染性非典型肺炎、 艾滋病( HIV)、 病毒性肝炎( 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型)、
脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 甲型HINI流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽( 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型)、痢疾( 细菌性、 阿米巴性)、肺结核( 涂+、 菌—、 未痰检、 仅培阳)、伤寒( 伤寒、 副伤寒)、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、
猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒( Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性)、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、
疟疾( 间日疟、 恶性疟、 未分型)
丙类传染病: 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病。
其他传染病: 非淋菌性尿道炎、 尖锐湿疣、 生殖器疱疹、 水痘、 肝吸虫病、 生殖道沙眼衣原体感染、 恙虫病、 森林脑炎、 结核性胸膜炎、 人感染猪链球菌、 人粒细胞无形体病、 不明原因肺炎、 不明原因、 发热伴血小板减少综合征、 AFP、 恙虫病、 其他 。
*密切接触者有无相同症状: 0无 1有
备注:
注意保密传染病报告卡艾滋病性病附卡
注意保密
卡片编号:
姓名:______________ (患儿家长姓名:________________) 民族: ___________族
婚姻状况: □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详
文化程度: □文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上
户籍所在地: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
户籍详细地址: ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)_________ 村______(门牌号)
疾病名称:
□艾滋病病毒感染
□艾滋病
梅毒(□I期
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