肺炎的治疗-(精品课件).pptVIP

第三组：住院患者，未住入ICU 第 四 组：住入 ICU 的患者 第 四 组：住入 ICU 的患者 第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗 HAP 的经验性抗生素治疗 疾病严重程度； 危险因素； 特殊病原体； HAP发生时间等来选择。 院内获得性肺炎病人分类: (1) 无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚； (2) 有特异性危险因素，轻中度 HAP， (3) 严重 HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。 轻度-中度HAP 入院后 5天起病的 HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。 ≥5天，EGNB的比例提高。 肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。 绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。 轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP 核心病原菌 核心抗生素 肠杆菌科---革兰氏阴性细菌 -大肠杆菌 -克雷白氏菌 -变形杆菌 -粘滞沙门氏菌 ·第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素 -头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或 -头孢塞肟 1～2g, IV Q8 h 或 -头孢唑肟 1 g, Q 12 h ·第四代头孢菌素(cefepime) ·β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦) 若青霉素/头孢菌素过敏 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 -氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星)或 肺炎链球菌 -林可霉素/氨曲南联合用药 轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP 肠杆菌科---革兰氏阴性细菌 -大肠杆菌 -克雷白氏菌 -变形杆菌 -粘滞沙门氏菌 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 ·第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素 -头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或 -头孢塞肟 1～2g, IV Q8 h 或 -头孢唑肟 1 g, Q 12 h ·第四代头孢菌素(cefepime) ·β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦) -氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星)或林可霉素/氨曲南联合用药 轻度 - 中度 HAP 伴有危险因素 ①新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。 ②在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。 ③长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。 ④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。 轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（1） 核心病原菌 + 核心抗生素 厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入） 林可霉素 600mg,IV q 8 h 或 β-内酰胺十β-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h 金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭） +/- 万古霉素 （直至MRSA被排除） 军团病菌（大剂量糖皮质激素） ·红霉素+/-利福平（确诊时应用加利福平） 绿脓杆菌（长期住ICU，大量使用皮质激素和抗生素、肺实质疾病） ·按重度HAP处理 轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（2） 如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素)。 金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止。 对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 — 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。 重度HAPICU易发生，特别是气管插管病人 (1)无危险因素 重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。随着时间推移，EGNB 感染上升。 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓杆