北京市医疗机构变更诊疗科目申请书与配套材料.doc

word 资料下载可编辑 PAGE 专业技术资料 北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书 行 政 许 可 申 请 表 申请单位 联系人 联系电话 手机号码 法定代表人 负责人 注册地址 邮编： 生产经营地址 邮编： 建筑面积 —— 使用面积 —— 应体检人数 —————— 实体检人数 —————— 申请许可事项 医疗机构执业许可证核发 申请许可项目 变更诊疗科目 提交材料目录： 1、行政许可申请表(原件1份) 2、医疗机构申请变更登记注册书(原件1份) 3、医疗机构执业许可证正本(原件1份) 4、医疗机构执业许可证副本(原件1份) 5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件1份） 6、建筑设计平面图(复印件1份) 7、卫生技术人员名录（原件1份） 8、医疗设备清单（原件1份） 9、规章制度和操作常规目录（复印件1） 10、授权委托书（复印件1份） 11、受委托人身份证（复印件1份） 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（盖章）： 年 月 日 05.10.01-WSXK1 北京市卫生局制定 附表6 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人 （主要负责人） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表6—1 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 注：注册资金（资本）由营利性医疗机构填写，非营利性医疗机构不需填写。 附表6—2 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交文件、证件 1、行政许可申请表(原件1份) 2、医疗机构申请变更登记注册书(原件1份) 3、医疗机构执业许可证正本(原件1份) 4、医疗机构执业许可证副本(原件1份) 5、卫生行政部门同意增设诊疗科目的批复文件（原件1份） 6、建筑设计平面图(复印件1份) 7、卫生技术人员名录（原件1份） 8、医疗设备清单（原件1份） 9、规章制度和操作常规目录（复印件1） 10、授权委托书（复印件1份） 11、受委托人身份证（复印件1份） 申请变更登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 （章） 年 月 日 ______________________建筑设计平面图 医疗机构卫生技术人员名录 医疗机构及新增科室名称： 填表人： 填表日期： 序号 姓名 类别 资格证书编码 执业证书编码 职称 专业/科室 工作年限 备注 备注：1、类别填写医生、护士、药剂、放射、检验等；2、专业/科室：医生填写执业范围，其他人员填写所在科室。 新增仪器设备清单 医疗机构名称： 序号 设备名称 单位 数量 填表人： 填表日期： 规章制度目录 一、科室管理制度目录 二、人员岗位职责目录 三、诊疗常规目录 授 权 委 托 书 委托单位： 法定代表人（或负责人）： 职务： 受委托人（基本情况）： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 现委托上述受委托人在我单位医疗机构执业许可证核发（变更诊疗科目）的卫生行政许可事项中，