cabg术后监护 ppt课件知识讲稿.ppt

食道超声心动图监测心肌缺血 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图。TEE可检出区域性室壁运动异常（RWMA） 冠脉血流下降20%即可引起RWMA，而无ECG变化；冠脉血流下降50%才可导致ECG呈缺血性变化 TEE可监测心室充盈、心脏容积、心脏收缩功能等 心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比RWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s CABG术后监护管理 陈 昌 CABG围术期血流动力学的管理 1、维持心肌氧供/氧耗平衡 2、保持足够的心排血量 3、防治心律失常 维持循环稳定是重要前提 重 点 原则：维持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血 减少心肌氧耗 增加心肌氧供 影响心肌氧耗的因素： 心肌收缩力 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响（前、后负荷） 心率 心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短，冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 围术期心率维持稳定，避免心率增快，有利于心肌氧 的供需平衡（术后心率一般不超过80～90bpm） 心 率 动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 血压升高增加心肌氧耗 增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供 术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，术后应维 持血压稳定，维持110～130/60 ～ 80mmHg（参考基础血 压）。 血 压（后负荷） 左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关 LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗 心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（15～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过12mmHg（合并瓣膜病变者除外） 容量（前负荷） 心肌收缩力对确保心排血量至关重要，对于术前无心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。 外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免；强烈的刺激可伴有血流动力学的变化可使心肌缺血，可给予抗心绞痛药（β—阻滞药、钙通道阻滞药）保护心肌。 心肌收缩力 术后低心排的病人 任何正性肌力药物均增加心肌耗氧，应用正性肌力药物的指征为：PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收缩压＜90mmHg，CI＜2.2 L／min／m2，SvO2＜65％ 正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。 心肌氧供影响因素 冠脉的血流量 动脉血氧含量 冠状动脉的血流量取决于：冠状动脉有无阻塞、痉挛，冠状动脉的灌注压，心室舒张时间，冠脉自动调节力，心肌内所受压力，侧支循环，血液粘稠度 冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此 冠脉血流Q=πr4△P/8Lη （r—半径,△P—驱动压,L—管长,η—黏度） 冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量 围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要（硝酸甘油、钙离子拮抗剂） 心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关 氧含量取决于：血红蛋白含量、氧饱和度 氧离曲线的形态及位置：动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放 维持足够的动脉血氧含量及良好的组织摄氧条件 维持心肌氧的供需平衡应力求做到 血压的变化（升高或降低〕不应超过术前数值的20％ MAP－PCWP＞55mmHg MAP和心率的比值＞1 维持收缩压至少在90mmHg以上 尤其应避免在心率增快的同时血压下降 血流动力学目标 心率一般不超过80-90次/分，避免心动过速和心律失常 保持足够的灌注压力（平均动脉压80-90mmHg），避免低血压和高血压。 心功能不全者，避免过多的容量负荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力药物改善心肌收缩力，以尽量减少心室膨胀和降低室壁张力 围术期心律失常 围术期心律失常见原因 心肌缺血 术中心肌保护不佳 心功能不全 酸碱失衡、电解质紊乱 药物副作用 术前异位兴奋灶 心包填塞 冠心病病人的心律失常常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化 术前频发室早或短阵室速，麻醉中易于发生室颤 术前房性期前收缩，术后易于发生心房纤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压 左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量；心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。另心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低 心房收缩可达每搏量的20-25％，丧失（房颤）则心脏失代偿 对心功能差者避免过分的交感兴奋，过分的交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常 室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果 心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，β阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性之外心动过速 缓慢心率时