内科学呼吸系统疾病-见习整理资料.docxVIP

问?诊?内?容?及?步?骤? 一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性） ?一、一般情况：? ????包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。? ?二、主诉：? 病人就诊时最感痛苦的症状，体征及持续时间。? 三、现病史：? 指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。（疾病的发生、发展、变化及治疗经过）?按如下顺序进行询问：? ????1．发病情况：它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。? ????2．病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。? 3．诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据是什么，治疗用药物等。（治疗的效果及反应如何等）问现在症状也属于问现病史的内容，另节专门讨论。??? 四、既往史：? 既往健康情况、患病情况：以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等）。?五、个人史? 1、生活经历：出生地、居住地、经历地等? 2、职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工作年限。?3、生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。?4、性格、精神情志? 六、婚育史：? ??????1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况? ??????2、是否育有子女等。（人工及自然流产、有无死胎情况）? 七、家族史? ????双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。????（对已死的直系亲属，应问明死亡原因与年龄）?八、月经史：? ???月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。????记录格式如下：?????????行经期（天）? ???初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）?????????月经周期（天）  五、胸部 解开衣服，充分暴露前胸部。 1、胸廓外形 蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意外形异常，如扁平胸、桶状胸、佝楼病胸、变形、局部隆起。 胸廓的前后径与左右径之比约为1：1.5。 2、胸壁 皮肤静脉 视诊皮肤，胸壁静脉有无曲张， 胸壁皮肤无皮疹、出血点，静脉无曲张， 胸壁压痛 用右手四指掌面直接按压胸骨柄、胸骨体中、下部，注意有无胸骨压痛。 胸骨无压痛， 肋间隙 注意肋间隙的宽度。 肋间隙正常（增宽、回缩、膨隆）。 4、肺 1）视诊 呼吸类型 观察呼吸类型。 胸式呼吸为主（女性），腹式呼吸为主（男性、儿童）。 呼吸频率、深度、节律， 观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。注意深度与节律。 呼吸1分钟 12-20 次。深度及节律均匀而整齐。呼吸脉搏比1：4 深度（浅快、深快、Kussmaul呼吸）节律（潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸） 呼吸运动 观察呼吸运动是否均衡，两侧是否对称。 双侧呼吸运动均衡、对称。 2）触诊 胸廓活动度 检查胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。 双侧胸廓活动度一致。 语音震颤 将双手掌置于被检查者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换，以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。 双侧语颤一致。【（左/右侧）语颤（增强/减弱）】 胸膜摩擦感 双手掌置于被检查者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊胸膜摩擦感。 （有/无）胸膜摩擦感。 3）叩诊 间接叩诊（第一~第四肋） 检查胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第一肋间至第四肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。 肺部叩诊呈清音。（浊音、实音、过清音、鼓音） 肺下界叩诊 肺下界叩诊，按右锁骨中线、右腋中线顺序叩两条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记，数肋间隙并作记录。 肺下界叩诊在右锁骨中线第6肋间隙、右腋中线第8肋间隙。 4）听诊 呼吸音 肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位（共18个听诊部位）。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气动作。 两肺呼吸音清，未及异常呼吸音及干湿啰音。 罗音 听觉语音 检查语音共振，听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，作两侧对比，有无增强或减弱。 双侧语音共振一致。【（左/