曳引驱动电梯安装改造重大修理自检报告(样本).docxVIP

曳引驱动电梯 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制 审核 批准 公司  目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 说 明...............................................3 电梯施工质量证明书............................... .....4 施工单位技术资料审查...................................5 使用单位技术资料审查...................................8 施工单位自检项目与结果.................................9 附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录......16 附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录..............17 附表3 导轨工作面铅垂度测量表..........................18 附表4 导轨顶面距离测量表..............................18 附表5 平衡系数测试记录表..............................18 附表6 整机合格证......................................19 附表7 安装、改造、维修告知书..........................20 附表8 施工委托书......................................21 附表9 安全管理员(交接备忘录)..........................22 附表10 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）.......23  说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。 2、检验依据 ⑴ TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单） ⑵ GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） ⑶ 电梯相关设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。 电梯施工质量证明书 使用单位名称 （盖章） 设备品种 □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 型号 产品编号 单位内编号 使用单位地址 使用登记证编号 安装地点 使用单位代码 使用单位联系人 使用单位电话 安全管理人员 操作证号 制造单位名称 制造日期 施工单位名称 施工类别 □安装（含移装）； □改造；□重大修理 施工单位许可证明 文件编号及有效期 TS 施工单位电话 有效期至： 年 月 日 施工合同编号 竣工日期 维护保养单位名称 维保单位电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 曳引绳根数 控制方式 □集选控制；□并联控制；□梯群控制；□手柄开关控制、自动门；□信号控制； □手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门 开门方向 □中；□侧开；□垂直 开门方式 □自动；□手动 曳引机型号