2016年压疮指南【精选】.doc

O(∩_∩)O 2016年压疮指南 1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。 2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。 3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。 4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3） 5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。 6、分期： 1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王 2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。 3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。 4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤） 不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。 预防 风险评估： 1、尽快进行评估（小于8h）以鉴别有无压疮风险患者。 2、根据病情特点尽可能地重复进行风险评估。 3、若患者情况有显著变化，则进行再次评估。 皮肤及组织评估：皮湿、水肿、硬结（受检组织相对于周围组织硬度的改变） 指压变白反应（将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况，每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估） 预防性皮肤护理： 1、摆放体位时，尽量避免红斑区域受压 2、保持皮肤清洁干燥；使用PH值平衡的皮肤清洁剂 3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤 4、制定并执行个体化失禁管理计划，失禁患者排便后 及时地清洗皮肤 5、使用皮肤保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境 中，从而降低压疮损伤风险 6、使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险 注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在 可增加压疮的风险 温度湿度过高→局部潮湿→皮肤耐受下降→代谢增加 温度湿度过低→干燥皮肤脆弱→保护层丢失→血压下降 局部微环境控制=皮肤温度+湿度 治疗干预： 1、营养 2、体位变换：①解除压力 ②抬举而不要拖动患者，降低摩擦力和剪切力 ③使用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行） ④鼓励可自行摆放体位的患者采取30°至40°侧卧 ⑤对于卧床患者，将床头太高，高度限制于30°内 ⑥避免使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位或半坐卧位 ⑦勿使用小气室压力可交替变化气垫或床罩（带有小气室（直径＜10cm）的压力可交替变化气垫不足以冲入足够大的压力，因气室漏气所以无法确保压力能够被解除）