各类知情同意书.doc

手术知情同意书模版 手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科 室 ________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知 【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。 【拟手术指征及禁忌症】 _______________________________________________________________________________。 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。 【拒绝手术可能发生的后果】 。 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________ _________________________________________________________________________________□自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 □8、 □9、 □10、 其他：_________________________________________________________________________。 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致