建设项目职业病危害(放射防护)设施设计审查申请表.docVIP

PAGE 6 - 申请号： 申请日期： 建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 楚雄州卫生局制 填 写 说 明 1、本申请表用于建设项目职业病危害（放射）防护设施设计审查申请； 2、本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督所政府信息公开网》上下载使用； 网址：http：/// 3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 6、本表一式二份，下载时双面打印。 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 其它□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 放射卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 设计单位 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） □1、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表； （2份） □2、申请建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查的公函； （2份） □3、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计职业卫生专篇； （6份） □4、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计单位的资质证明（复印件）； （2份） □5、建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告的批复（复印件）； （2份） □6、卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。 正式受理申请日期 年 月 日 卫生监督员： 卫 生 监 督 机 构 初 审 意 见 拟批复的许可项目 项目名称： 许可项目类别：职业病危害（放射防护）预评价报告批复 □ 职业病危害（放射防护）防护设施设计批复 □ 职业病危害防（放射防护）护设施竣工验收批复 □ 书面审查意见： 卫生监督员： 年 月 日 现场审查意见： 卫生监督员: 年 月 日 科室负责人意见： 科室负责人: 年 月 日 所领导意见： 所领导： 年 月 日 卫生局审核意见 法监科意见: 经办人: 年 月 日 局领导意见: (公 章) 局领导: 年 月 日 批 复 日 期 及 文号 批复名称： 批复文号：楚卫发（ ）第 号 批复日期： 年 月 日