糖尿病8-2018.ppt

临床病例 患者，女性，38岁，因为“口干多饮、体重下降半年，头昏、恶心2天”就诊。 患者近半年来口干、多饮，夜尿频，体重下降约8公斤。未重视。一周前体检发现空腹血糖16.7mmol/l，控制饮食，症状无缓解。两天前出现头昏，恶心，伴烦躁心悸，来院急诊。自发病以来，无发热、尿急、尿痛、呕吐、腹泻。 体格检查 平车推入诊室，体温38.0 度 血压106/60mmhg，神志清，精神萎靡，对答少。呼吸急促，呼气有烂苹果味。皮肤弹性差，脱水貌，口唇干裂脱皮。气管居中，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率130次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝区无叩痛。双肾区叩痛（+）。余无特殊。 问题一 根据上述病史，患者最可能的诊断是什么？ 根据患者的临床表现，应该考虑糖尿病。并高度怀疑是否合并糖尿病急性并发症----酮症酸中毒。 思路 1.糖尿病的诊断 该患者有口干，多饮，多尿，体重减轻等糖尿病症状。空腹血糖大于或等于7mmol/l，糖尿病诊断可以成立。 2.急性并发症的诊断 患者血糖高，食欲不振，恶心但烦躁心悸，呼气有烂苹果味，脱水体征，应该立刻进行哪些实验室检查？ 对该病例，要想到糖尿病急性并发症的可能。 应进一步检查静脉血糖，酮体，血气分析，电解质，肝肾功能，血常规及尿常规等。 实验室检查 随机血糖22.4mmol/l，尿糖+4 酮体+4尿常规白细胞572个/ul 血气分析 ph 7.18 二氧化碳分压26.6mmhg氧分压75.5mmhg 碱剩余-30.8mmol/l。 血常规 白细胞19.2*109/l，中性粒细胞百分比91.6%。 生化 氯 98mmol/l 钠138mmol/l 钾4.6mmol/l。 二氧化碳结合力 7.1mmol/l。 肝功，肾功正常。 心电图 窦性心动过速。 胸片未见异常。 患者随静脉血糖升高，且尿酮阳性，血气分析是代谢性酸中毒。血象增高，尿中白细胞增多，结合尿频，肾区叩痛等临床体征，考虑尿路感染。 3.问诊时应注意询问近期有无感染及应激事件的发生，寻找导致本次酮症酸中毒的诱因。该患者体检发现血糖较高，但未重视，没有及时治疗。此次尿路感染是发生酮症酸中毒的诱因。 目前诊断为糖尿病并酮症酸中毒、尿路感染。 问题二 本病例应该如何治疗？ 思路：首先，积极处理糖尿病急性并发症。 酮症酸中毒的治疗原则为： 足量补液恢复血容量， 降低血糖， 纠正电解质及酸减平衡失调， 同时积极消除诱因，对症处理。 对该患者应首先处理酮症酸中毒。并对尿路感染，这一诱因进行积极干预。给该患者吸氧，补液，小剂量胰岛素静脉点滴，抗感染治疗。留取中段尿培养，并进行药物敏感试验。 由于患者意识清晰而没有呕吐，在静脉补液的同时，嘱其多饮水。该患者血ph大于7.0，无需补碱。 第一个24小时，患者共补液6100毫升，应用胰岛素40u。 问题三 本例酮症酸中毒纠正，病情稳定后，应该如何进一步检查和治疗？ 思路：明确糖尿病分型诊断 绝大多数1型糖尿病是免疫介导性疾病。因此检测抗体是糖尿病分型诊断的重要检查。但是单凭抗体阴性不能排除1型糖尿病。需注意，1型糖尿病中的特发性糖尿病的自身抗体检测可以阴性。 因此，糖尿病分型诊断，应综合患者临床表现和实验室检查。 2型糖尿病的病因不明，多数患者起病隐匿，体型肥胖，大多有糖尿病家族史。 问诊时注意患者既往血压，血脂，吸烟史、糖尿病家族史的采集。 体检中，应该包括身高、体重指数和腰围。 该患者否认既往高血压，高血脂，冠心病疾病史。 有糖尿病家族史，外婆、舅舅、母亲，均为2型糖尿病。 体检身高为157cm，体重63公斤，腰围78cm，体重指数BMI 25.56kg/m2。 检测谷氨酸脱羧酶（ GAD ）抗体、胰岛细胞自身抗体（ICA）和胰岛素自身抗体(IAA)均阴性。 因此分型诊断为2型糖尿病。 1型糖尿病beta细胞功能受到破坏。常导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病发病初期，胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足。因此DKA纠正，血糖控制后,进行胰岛素分泌功能检查及糖尿病病理生理功能评估。 该患者静脉血糖值过高，不宜再口服葡萄糖，且治疗期间已输注外源性胰岛素。 为保证检查的安全性和准确性，对该患者进行c肽释放试验。75克无水葡萄糖改为馒头餐（ 100克，标准面粉制作的馒头）。 c肽释放试验检测结果：0分钟 0.74ng/ml 30分钟 1.46ng/ml ，120分钟 2.65ng/ml. 患者胰岛素分泌高峰延迟，第一时相胰岛素分泌减少。患者胰岛beta细胞分泌功能已受到损害。 我们对该患者进行了上述并发症的筛查，没有发现上述并发症。 综合问诊，体检和实验室检查结果，该患者发生酮症酸中毒起病，中年发病，有2型糖尿病家族史。体重指数提示体重超重。自身免疫性抗体阴性，诊