2018年口腔颌面外科病历书写格式及范文.doc

go 口腔颌面外科病历书写格式及范文 一、口腔科病历书写要求 　　（一）病史　 　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 　　1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 　　2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 　　3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 　　（二）体格检查　 　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 　　1.牙齿 　　（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 　　（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 　　（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 　　（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 　　（6）咬合关系　记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 　　（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 　　2.牙龈 　　（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 　　（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。 　　（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 　　3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。 　　4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。 　　5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。 　　6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。 　　7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 　　8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。 　　9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 　　10.颞下颌关节　注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。 医学 HYPERLINK "/" \t "_blank" 三）检验　 　　除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项： 　　 1.住院患者??　　（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。 　　（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。 　　（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。 　　（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。 　　（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。 　　（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。 　　2.门诊患者 　　（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。 　　（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。 　　（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。 　　（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。 　　（四）X线及其他检查 　　口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。 　　1.口内X线摄片及透视 　　（1）牙