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附件1 盲人医疗按摩人员执业备案申请审核表 姓 名： 盲人医疗按摩人员从事 医疗按摩资格证书编号： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1.本表供取得《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》后的盲人医疗按摩人员申请执业备案使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.封面、表1-2由申请人或委托他人填写，表3-4由有关部门填写。 4.表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 7.如填写内容较多，可另加附页。 8.“最近一次年审通过时间”取得“资格证书”未满2年者，填“无”。 9.本表一式3份，执业机构、执业机构所在卫生计生行政主管部门或中医药管理部门、同级残疾人联合会各1份。  表1 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 毕业学校 学 历 所学系、专业 残疾等级 残疾人证号码 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 获得盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书时间 最近一次 年审通过时间 何时何地因何 种原因受过何 种奖励、何种 处罚或处分  表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康 状 况 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日  表3 执业机构 意 见 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 卫生计生行政主管部门或 中医药管理 部门审批 意 见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 备 注