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2015年湖州市医疗质量评价标准:医院感染管理(80分)
检查重点:以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查
序
评价内容
分档
评价标准
评价说明与评分
1
有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录。3
C
1.有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录。
查医院感染监测的原始资料。
评分标准:
C
2.有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量,保存原始记录文件。
1.监测记录未保存或不真实不得分;不准确扣2分,不完整扣1分,无分析讨论或信息反馈扣2分.
2.未定期进行分析讨论,每缺一次扣1分;会议内容简单、无分析和改进措施扣1分;制度未结合医院的实际情况扣1分;
3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣2分。
(扣完为止)
B
医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论,有会议记录或简报,定期(至少每季度)发布医院感染监测信息,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
A
医院感染监测指标真实、准确、完整,能为医院感染管理提供依据,持续改进医院感染管理工作。
按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。5
C
1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
查相关制度与资料,现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手的依从性。
评分标准:(该项可倒扣)
1.设施、设备与用品每项不符要求扣1分/处/项。
2.医务人员依从性不符合要求扣1分/位。
3.无相关制度和实施规范,或可操作性不强扣2分;不全扣1分。
4.无检查、反馈等资料扣2分,不全扣1分/项。
2
C
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
B
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
A
医院全员手卫生依从性≥95%。
3
医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
9
C
1.对医务人员提供手卫生培训。
查相关资料,现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手是否正确(其中重点科室医务人员不少于2名)。
评分标准:(该项可倒扣)
1.无培训资料扣2分。
2.无手卫生相关要求的宣教、图示扣1分。
3.医务人员洗手不正确扣1分/人。
4.重点科室医务人员手卫生不正确扣3分/人。
5.无检查、反馈等资料扣2分,不全扣1分/项。
C
2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。
C
3.手术室、新生儿室等重点科室,医务人员手卫生正确率达100%。
B
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
B
2.医务人员洗手正确率≥90%。
A
1不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%。
4
有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方
案、质量控制指标,并能切实执行。4
C
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应的设备。
现场查看与资料相结合。要点:有制度、有措施、有数据。
评分标准:
1.无制度、未监测或有制度未执行不得分;
2.监测项目齐全,但数据不全或措施不得当扣2分;
3.预防与控制措施得当但监测项目不达标,每少1个扣2分;
4.制度不全,每缺一项扣1分;制度不符合医院实际每一项扣1分;制度不符合相关指南或规定每一项扣1分;
5.相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整改措施,任缺一项扣1分。(扣完为止)
C
2.有消毒剂管理的相关规定,明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
C
3.有医疗废物管理相关规定及措施。
C
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染,留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
C
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
B
1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
B
2.有主管部门履行监管责任,有分析、评价、反馈及整改措施。
A
医院感染得到有效控制。
5
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。(★)
10
C
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。
现场查看与资料相结合。三级综合医院监测项目≥10项,二甲综合与三级
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