2018脓毒症集束化治疗进展-医学课件.ppt

2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标： CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度≥70% 2004年6小时治疗目标 * 2012年3小时和6小时集束化治疗 * 患者入科诊断：( )。入科血压：( )mmHg(去甲肾上腺素----ug/min、多巴胺---ug/kg.min、多巴酚丁胺----ug/kg.min持续静脉泵入)，心率( )次/分，存在感染性休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入科时查血乳酸（ ）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（ ）经验性抗感染治疗；按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP （）mmHg（如未达标，给予继续补液---ml）。监测MAP （）mmHg，给予加用去甲肾上腺素（）ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标，输注红细胞（）u，提高氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小时后复测血乳酸 （）mmol/L，SCVO2 80.2%，尿量维持在70ml/h左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现 2014年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板 * 2014-2015三大RCT实验 * 2014-2015三大RCT实验 * 2014-2015三大RCT实验 * 即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌注。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中： 沿用CVP 沿用中心静脉氧饱和度 床旁超声 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性 2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新 * 1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。 2018年1小时集束化治疗 * 2018年1小时集束化治疗 记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物） * 1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），应在2-4小时内再次测量 2、血乳酸>4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10% 4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估 测定乳酸水平 Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377． * 1、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生 2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。 使用抗生素前抽取血培养 Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377． * 1、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率 2、早期，经验性，联合，广覆盖 3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱 4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败 青霉素类和头孢类用药T＞MIC：每次延长到3-4h可提高疗效 给予广谱抗生素治疗 Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［J］． Intensive Care Med，2017，43 ( 3 ) : 304-377． * 1、早期有效的液体复苏至关重要 2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液 3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐 4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。 在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。 给予静脉液体 Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al． Surviving sepsis ca