咯血诊断和治疗病房讲课_课件.pptVIP

咯血的鉴别诊断 张镭 07-12-14 咯血的定义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。 四大类病因 1. 支气管疾患:支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，急慢性支气管炎等 2. 肺部疾患：肺结核，肺炎，肺癌，肺脓肿，肺真菌病，等 3. 肺血管及其他循环疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤等。 4. 全身性疾患： 1）结缔组织病（血管炎：Wegener肉芽肿，白塞病，SLE等） 2）肺肾出血综合征，“替代性月经”，子宫内膜异位症等。 3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病） 4）血液系统疾患（血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再障等。） 咯血的来源 最常见的原因：支气管炎及支气管扩张，结核，支气管肺癌。 由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多. 大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。 如果咯血患者急诊…… 生命体征是否平稳？ 是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次） 大咯血的治疗 一般治疗： 建立静脉通路，监护生命体征 向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧） 镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂） 暂时禁食 特殊处理——止血 止血药物 选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 紧急外科手术治疗 （支气管镜止血） 止血药物 垂体后叶素 立止血 安络血 止血芳酸 云南白药 酚妥拉明 硝酸甘油 …… 止血药-垂体后叶素 具体用药方法： 5~10U，用20ml 25％葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，5~20min推完。必要时隔6h以上可重复注射。 10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中静脉滴注，维持3~5d，以巩固效果 300U静脉泵入，0.1~0.2U/min 诊断从病史开始 1、发病年龄： 幼年：先心病； 儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血——特发性含铁血黄素沉着症 青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌 2、咯血量 小量：＜100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌） 中等量：100~500ml/d 大量：＞500ml/d 或 ＞100ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿 （咯血量不易准确估计） 3、伴随症状 发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦——结核、肿瘤 幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多——支气管扩张 既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核 生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能；生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病。 肾脏受累（血尿、蛋白尿） 肺出血+肾受累的疾病—— 1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽肿，3 白塞病 体征 肺部啰音： 湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。 局限性哮鸣音~支气管狭窄阻塞~肿瘤、支气管异物 锁骨上淋巴结~肺癌转移 辅助检查 重要检查 痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌） 胸部X线检查 支气管镜检查 其他检查 血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全） 免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等） 必要时行： 肺血管造影、CTPA 组织活检 心脏超声 核素显象（V/Q）等 胸部x线检查： 对咯血的诊断意义重大 胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大 胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变 必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等 （1）如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。 （2）以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺等。 （3）以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞 Case 1 52岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天 1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。 03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d， 07年5-19再次咯鲜血约200ml 查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。 既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。 自20岁起每年冬季有发热，体温38-39℃，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。 Case 2 43