托幼机构卫生保健合格证申请表.docVIP

托幼机构卫生保健合格证 申 请 表 申请单位： 托幼机构名称（盖章）： 地址： 电话： 申请时间： 年 月 日 长治高新区卫生处制 托幼机构 办园性质 园（所）长姓名 法人代表 托幼机构地址 联系电话 办园形式：寄宿制、全日制、其他 招生规模 园舍总面积 ㎡ 室内 面积 保健 室 ㎡ 医用设备： 诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液 医用药品 隔离室 ㎡ 室外面积 ㎡ 最高楼层数 儿童厕所 流动水（水龙头间距） 工作人员数 其中 保健医生数 保育员数 食堂工作人员 门卫或司机数 本年度实际招生人数 原合格证号 办学许可证号 发证机关 主管妇幼机构 申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保 健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、 卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园 儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月 膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件； 10、食堂卫生许可证；11、自查总结； 主管妇幼机构收到的申请书日期 年 月 日 经手人签名： 主管妇幼保健机构意见： （公章） 经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日 卫生处 审核科室 审核意见 审核人签名： 年 月 日 卫生处 领导审 核意见 领导签字： 年 月 日 发证日期： 年 月 日 卫生许可证编号： 有效期限： 年 月 日