20174月份医疗质量检查通报.docxVIP

2017年4月份医疗质量检查通报 为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护医生和患者的权益，医院医疗质量管理委员会于2017年4月10-24日组织医务科、护理部、院感办及科室部分质控员对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下： 一、医疗质量及安全检查情况、分析及整改措施： （一）医疗文书： 处方：一共抽查普通处方305份，合格处方259张，合格率85%，主要存在的问题：1、儿科处方无体重；2、诊断不规范；3、药品规格书写不规范；4、输液组无滴速；5、少数地方有涂改。检查麻醉及精神类处方19份，合格处方17张、合格率89.5%，主要存在问题有1、诊断不规范。处方书写相对规范的医生有： 李长莲、汤登红、吴天东、何素云 、胡启发、陈华君、张瑞芳、胡国英。 B超申请单：一共抽查160份，主要存在的问题有：1、孕妇未签字（主要存在于产科）。B超申请单书写规范的医生：胡华敏、杨冬梅、干海燕、何素云、郭志芬、朱莉、吴天东、陈贵友。 输血申请单：抽查输血申请单查2例，输血申请单整体书写较规范，但输血申请单上受血者输血前检测Rh（D）中，阳性任然用+代替；同时2017年4月12日开具的输血申请单用量有涂改。 病理检查申请单：一共检查12份，绝大多数：书写规范。但少数任然存在一些问题，如：2017年4月9日开具的病检申请单未写病历摘要及临床所见；2017年3月24日开具的病检申请单部分病人基本信息、临床诊断与病历摘要及临床所见未写。书写规范的医生：杨冬梅、郭志芬、袁菲、胡玲玲、向金、汤登红。 X线检查申请单：这个月共检查16份，全部书写规范，书写规范的医生有：何素云、吴天东、陈贵友、王芊。 运行病历：本月运行病历共抽查15份，均能在规定的时间内完成首程、住院志和上级医师查房等，病历书写完整，上级医师查房已按2016版病历文书书写规范标准版本修改格式。但扔存在一些问题如： 科室 问 题 妇科 1，首程中过敏史前后不一致；2，入院志陈述者有签名但未签时间；3，住院志审阅医师未签名；4，化验单未粘贴、病历顺序未排；5，病情交代书：签署意见有涂改。 产科 运行病历未按照运行病历排序要求进行排序；2、主诉与诊断不符，现病史与诊断不符，病历专科检查情况不全面；3、高危评分未评；4、首程中诊疗计划完善相关辅助检查与门诊辅助检查有重复；5、催产素静滴表未填写完整；6、化验单未及时粘贴；7、住院志病史小结与住院志内容不一致；8、产科情况通知单填写不全；9、现病史书写不全；10、住院志双下肢水肿，前后不一致。11、初步诊断不一致；12、分娩方式选择未勾； 新生儿科 住院志，生命体征未填；2、住院志，上级医师未签名；3、住院志，患者陈述者签名时间不全；4、告病重交接班无病程记录；5、无各类病情告知书。 儿内科 1、运行病历未按照运行病历排序要求进行排序；2、住院志描述不全面；3、副主任医师查房记录医师为实习医师；4、尿分析48小时无结果；5、住院志陈述者与患者关系未注明；6、陈述者签名不具体；7、住院志心脏叩诊未填；8、首程医师未签名；9、住院顺序未排；10、化验单未及时写入病程。 归档病历：本月归档病历共抽查10份，均为甲级病历。但扔存在一些问题如： 科室 问 题 妇科 1、病案首页有缺项；2、家族史未记录父母信息；3、一般情况未描述大、小便情况； 产科 1、病案首页诊断记录不全面2、住院志缺传染病史及家族史；3、首程中诊断依据不充分；4、诊疗计划不针对性；5、上级医师查房过分依赖模板，分析讨论不全面。6、辅助检查病程记录与化验单不一致；7、住院志，记录医师未签名；8、主诉与现病史矛盾；9、手术指证未填；10、用外院代替医院名称。 新生儿科 1、住院志入院时间9:00（正确是7:56）；2、心率未填；3、病程记录WBC29.87×10^9/L（正确29.80），CRP0.8mg/L（正确10）；4、查血糖报告单用圆珠笔写结果；5、出院时间医嘱、出院记录、护理单不一致；6、上级医师查房内容不具体，与首程雷同。 儿内科 1、hsCRP3mg/L（正确值hsCRP0.8mg/L）；2、病重告知书涂改；3、入院时间护士医生不一致；4、患儿性别男女不一致；5、出院记录、护理记录单、医嘱上的出院时间不一致。6、现病史描述不详细，不利于明确诊断；7、诊断与体检不符；8、上级医师查房与首程雷同，鉴别诊断过于简单，无分析； （二）月常态检查及科室质控资料： 科室 检查内容 得分 质控资料 科室培训 不良事件上报 指令性任务 住院妇科 -2 -1 96 产科 -6 -1 93 手术室 -3 -1 96 新生儿科 -5 -1 93 检验科 -9 -1.5 87.2 影像科 -2 -1 97 门诊妇科 -5 -1 94 妇保科 -2 -1.5 96.5