口腔科医生专用知情告知书-正畸治疗合同书-拔牙手术协议书.doc

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正畸治疗合同书 患者: 性别: 年龄: 编号: 亲爱的患者及家长朋友,您好!欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂,疗程长,因此,需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作,尽快取得满意的结果,特拟此合同,您经考虑后,请签字。 1. 矫正费用:****(18岁以上):元。儿童:元。(不包括:X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器),治疗前一次性交清。 2. 初诊时,患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程中,患者如任意要求医生改变治疗计划及目标,出现不良后果,责任自负。 3. 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感,患者应配合医生治疗,不得拒绝接受。 4. 因个人原因,中途中断治疗,治疗费用不予退赔。 5. 因不爱护矫正器,而导致矫正器部件损坏或脱落,需重新制作或黏结者,按收费标准适当收费。 6. 经常或长期不按时复诊,影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗,矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 7. 患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料,医生有权在学术活动中交流。 8. 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊,医生有权改约时间复诊。 9. 自觉维护口腔卫生,因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病,患者责任自负。 10. 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器,而导致畸形复发,需二次矫正者,另收治疗费。 患者家长签字: 电话 : 日期 : 拔牙手术协议书 我的牙齿 经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。 我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明:1、炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压:高于180/100mmHg。4、血液病:贫血,白血病,出血性紫癜,血友病,糖尿病,甲亢,肾炎,肝炎,妊娠,月经期,去肾上腺皮质功能病员。 我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况:1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。 医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:1、所咬棉卷在30分钟后取出。2、当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3、当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。5、复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。8、牙拔除术1-2个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。 9、特殊情况与医生联系,医生电话:6267333。 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解,我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。 对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。 拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。 日期 病人 证人 。 烤瓷修复协议书 医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程,我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已

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