产前筛查技术申请资料汇编整理版.docVIP

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 申请单位 地址 机构类别 非营利性医疗保健机构 所有制形式 全民所有制 申请技术服务项目 遗传病诊断 √ 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 产前筛查技术 √ 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》 （妇产科诊疗科目）副本复印件； （2）《母婴保健技术服务执业许可证》 （助产技术服务）副本及复印件； （3）开展产前筛查技术服务许可的申请表； （4）开展产前筛查技术服务执业许可的申请登记书； （5）产前筛查技术服务可行性报告； （6）开展产前筛查技术服务的条件包括组织结构、人员、设备、业务用房、技术水平； （7）与产前诊断技术服务机构签订的工作协议及相关规章制度等资料。 申请单位 （章） 2012 年 7 月 10 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 宜城市妇幼保健院 （章） 法定代表人 孙元勤 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 3079444206233526051 机构性质 非营利性医疗机构 申请日期 2012 年 7 月 10 日 批准文号 字( ) 第 号 中华人民共和国卫生部制 医疗保健机构简况 机构名称 宜城市妇幼保健院 机构评审批准等级 二 级 乙 等 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民√ (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 1 ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( 5 ) 主管单位名称 宜城市卫生局 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( 1 ) 机构地址 湖北省宜城市鄢城办事处襄沙大道18号 电话 传真 邮政编码□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男√ □女 主要负责人 姓名 性别□男√□女 出生年月 专业 中医 出生年月 专业临床医学 职务 院长 职称 主任医师 职务 副院长 职称 主治医师 最高学历 大学本科 最高学历 大学专科 服务方式 □设区母婴保健□门诊√□住院√□家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 人员情况 职工总数 180 其中卫生技术人员数 143 行政后勤人员数 37 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 0 2 8 8 0 9 儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 0 0 4 8 11 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 女 0 男0 女 0 男0 女 1 男0 女 0 男0 女 0 男0 0 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 0 0 2 3 5 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 0 0 5 2 0 0 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 0 0 0 0 0 0 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 0 0 0 0 0 0 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 0 0 3 2 5 医技 科室 主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员 0 0 2 7 0 0 护理员专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 0 0 5 7 41 0 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 有 （数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有 （数） 设 备 项 目 名 称 (1)妇科检查台、检查床 有 (1)B型超声诊断仪 有 (2)男、女婚检常规