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§1.1.6 申请材料示范文本 一、证券公司设立（收购）分支机构申请表（范本） 重要提示：根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》和《证券公司分支机构监管规定》，制订《证券公司设立（收购）分支支机构申请表》。证券公司必须如实填写本表。如填写的内容存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，证券公司及其有关责任人要承担相应的法律责任。 申请人 填表日期 中国证券监督管理委员会制 2013 年 3 月制 填表说明 一、本申请表一式三份。 二、请打印或用钢笔填写。除表中有特别要求的外，请采用正楷汉字和阿拉伯数字，且字迹清晰，语言简练、准确。 三、每项内容都必须填写，如果某项内容不涉及本公司时，请填写“无”；如果表格空间不够，请另附 A4 纸说明。 四、填报的情况应为最新情况。公司财务数据与同期经会计师事务所审计的财务报表中的数据不一致的，应当说明产生差异的原因及数额。 五、填写的情况必须真实、准确、完整。填报本表后、中国证监会批准前，有关情况发生变化的，申请人应当即时向中国证监会提交修改后的申请表和有关申请材料，并作必要的说明。 2、关于申请设立、收购分支机构的承诺 本公司及本人对本次提交的变更业务范围的申请材料进行了审查，并作出如下承诺： 申请材料真实、准确、完整、合规，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。对于日常监管中已经报送的与设立、收购分支机构有关的财务报告、风险控制指标监管报表以及本申请材料，在申请获批之前，内容发生调整变化的，本公司将及时更新并作出必要说明。 本公司将依法合规经营获准设立、收购的分支机构，严格控制风险，切实保护客户的合法权益；在取得换发的经营证券业务许可证前，获准设立、收购的分支机构不从事业务活动。 本公司将积极配合中国证监会及其派出机构的监督管理，认真落实监管决定；若有违法违规行为，愿意接受中国证监会及其派出机构依法采取的监管和处罚措施。 本公司承诺的其他事项（如有）： 法定代表人： 经营管理的主要负责人： 申请人的基本情况 名称 住所地 法定代表人姓名及其职务 经营管理的主要 负责人及其职务 注册资本 上年度 净利润 净资本 控股股东（或第一大 股东）、实际控制人及其持股或实际控制股权比例 现有业务范围 现有分支机构家数、类型及地区分布 申请事项 申请设立的分支机构 序 号 类别（分公司/证券营业部） 数 量 业务 范围 拟任负责人及是否具有任职资格（未定写明未确定） 备 注 1、 2、 申请收购的分支机构 序 号 名 称 所 在 地 现有业务范围 收购后拟从事业务范围 现任负责人 拟任负责人及是否具有任职资格（未定写明未确定） 备 注 1、 2、 … 公司现有分支机构管理情况 现有分支机构家数 现有分支机构类型及地区分布 总资产 上年度平 均净利润 平均员工 人数 公司的治理结构是否符合规定；如否，详细说明有关情况 内部管理及风险控制是否存在缺陷；如是，详细说明有关情况 截至申请日，最近一年各项风险控制指标是否持续符合规定；如否，详细说明不符合规定的指标及其数值、时点 增加分支机构后，风险控制指标是否符合规定 最近2 年是否存在因重大违法违规行为受到行政或刑事处罚情形 最近1 年是否存在被采取重大监管措施情形 是否存在与分支机构相关的活动涉嫌重大违法违规正在被立案调查的情形 现有分支机构管理状况是否良好 申请人认为需要说明的其他情况 须与申请表一同提交的文件 申请设立分支机构时须与申请表一同提交的文件： 申请报告； 公司关于设立分支机构的内部决策文件； 公司治理结构、内部控制机制、业务管理制度、合规管理制度情况的说明； 近一年风控指标持续符合要求的说明及新增分支机构后的风控指标测算表； 公司最近 2 年合规情况的说明； 公司信息技术系统安全稳定运行情况的说明； 公司现有分支机构管理情况的说明； 拟设分支机构业务范围的说明； 中国证监会要求的其他材料。 申请收购分支机构的，除上述材料外，还应当提交以下申请材料： 收购协议； 拟收购分支机构客户转移、员工安置、系统衔接等工作方案； 拟收购的分支机构最近 3 年合规运行情况及经营管理情况的说明； 拟收购分支机构的《证券经营机构营业许可证》复印件。 二、证券公司撤销分支机构申请表（范本） 重要提示：根据《证券法》、《证券公司监督管理条例》和《证券公司分支机构监管规定》，制订《证券公司撤销分支支机构申请表》。证券公司必须如实填写本表。如填写的内容存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，证券公司及其有关责任人要承担相应的法律责任。 申请人 填表日期 中国证券监督管理