第二类医疗技术临床应用能力技审核申请书.docVIP

项目编号□□　□□ □□ □□□□ 第二类医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称： 安徽医科大学第四附属医院 申请技术： 人工关节置换术 申请日期： 2014.4.10 受理机构： 受理日期：  填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 本机构医学伦理审查报告 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 与本项目相关的《知情同意书》模板 开展本项目的风险评估与应急预案 相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本情况 名称 安徽医科大学第四附属医院 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　二　　级　　甲　等 其它：　　　　　 单位地址 安徽省合肥市屯溪路372号 邮政编码 23