福建移动式压力容器充装许可申请书-泉州质监局.DOC

TSG R4002-2009 特种设备安全技术规范理 －PAGE 18－ PAGE 2  福 建 省 移动式压力容器充装许可申请书 申请单位 ： 充装地址 ： 申请类别 ： （首次、换证、增项、更址） 申请日期 ： 福建省质量技术监督局 制 申请单位基本情况 单位名称 　 通讯地址 　　 充装地址 充装场地面积 m2 邮政编码 所在设区市 所在区(县) 法定代表人 （负责人） 　 手机号码 　 营业执照注册号 组织机构代码 所属行业 　 企业类型 　 固定资产 万元 注册资金 万元 技术负责人 总人数 联系人 手机号码 固定电话 　 传真号码 建设工程规划 许可证号 ? 消防验收 意见书编号 环保部门 意见书编号 行政主管部门 批复文书编号 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请许可项目 （在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√） 序号 移动式压力容器品种 充装介质类别 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量与安全，接受监督管理。 申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章） 年 月 日 注：(1)移动式压力容器品种：按照申请的具体充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等； (2)充装介质类别：分别填写“压缩气体”、“高压液化气体”、“低压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等； (3)充装介质名称，分填写申请充装的所有介质； (4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。 管理、操作人员情况 序号 岗位项目 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务/职称 特种设备作业持证情况 作业项目 有效期 1 　站长 　 　 　 　 　 　 2 　技术负责人 　 　 　 　 　 　 3 　安全管理员 　 　 　 　 　 　 4 　检查员 　 　 　 　 　 　 5 　检查员 　 　 　 　 　 　 6 　充装员 　 　 　 　 　 　 7 　充装员 　 　 　 　 　 　 8 　化验员 　 　 　 　 　 　 9 　辅助人员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：“岗位项目”是指在质量保证体系中担任责任人员的项目，“作业项目”是指持证人员所持有证书中的具体项目等。 主要充装设备和化验仪器情况 序号 设备仪器名称 型号或规格 制造单位 数量 完好情况 站用特种设备安全管理情况 设备名称 使用登记证号 检验情况 下检日期 检验报告编号 ? ? ?? ? ? ?? ? ? ?? 年度监督检查及守法情况 年 度 监督检查结论 守法情况 设区市质监局特种设备安全监察机构确认意 见 （安全监察专用章） 年 月 日 提交的文件资料 序号 文件资料名称 　篇幅或者页数　 1 　 2 　 3 　 4 　 5 　 6 7 8 9 10　 备 注 单位主管部门意见 　 主管部门负责人： 日 期： （单位公章) 　 年 月 日