ICU常用镇静镇痛评及谵妄评估量表.docVIP

CPOT疼痛评分 CPOT：0-8，=3 就有意义 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 镇静目标–白天RASS?0?to?-2，夜间 -1?to?-3 谵妄评估(CAM-ICU) 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。 表五. ?ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 临床特征 评价指标 1、 精神状态突然改变 或起伏不定 病人是否出现精神状态的突然改变？ 过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？ 过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 2、 注意力散漫 病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。） 3、 思维无序 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1. 石头会浮在水面上吗？ 2. 海里有鱼吗？ 3. 一磅比两磅重吗？ 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 1.你是否有一些不太清楚的想法？ 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 4、 意识程度变化 （指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷） 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 *若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。 SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分 谵妄评估流程简图