急性重症胰腺炎-(精选·公开·课件).ppt

重症急性胰腺炎护理查房 ICU 钟玉婷 病史 一般资料：罗银平，男，35岁，农民 住院号疾病诊断：重症急性胰腺炎，高脂血症 既往史：3年来有多次急性胰腺炎发作病史，有肾结石病史，否认食物药物过敏史 一般病史：患者因“上腹痛1天”，于12.11入我院消化内科治疗，予禁食抗炎抑制胰腺外分泌等对症处理，12.13出现急性呼吸窘迫并发多脏器功能不全，经家属同意转入ICU治疗。 入科查体：意识模糊，双侧瞳孔对称3mm,光反应迟钝。呼吸急促，30次/分，双肺呼吸音粗，心律齐，心率120次/分，腹隆，腹肌紧张，未及包块，叩诊呈鼓音，全腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音减弱，移动性浊音（+）。 辅助检查：血常规：WBC 5.7x10^12/L,RBC 3.18x10^12/L,Hb 92g/L,PLT 67x10^9/L,生化：总胆红素 15.5umol/L,Alb 29.2g/L,ALT 39U/L,BUN 24.79mmol/L,Cr 509umol/L,AMY 621U/L,K 5.34mmol/L,Na 141.5mmol/L,PCT-Q 10ng/ml。肝胆脾胰肾彩超示：肝脂质沉积，胰腺肿大伴周边少量积液。心电图示：窦性心动过速。 入科治疗：禁食，留置导尿，留置胃管，胃肠减压，气管插管，机械通气+高频吸氧，泰能抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克制酸护胃，丽枝雪抑制胰腺分泌，乌司他丁抑制炎症反应，补液及电解质，控制血糖等对症支持治疗。输注白蛋白针、胶体等扩容补液，加强利尿。同时进一步完善相关检查。 病程： 12.13 呼吸急促，双下肺呼吸音低，腹隆，腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱，移动性浊音（+），予禁食、特级护理、气管插管，机械通气、抗炎、制酸、抑制胰腺分泌等治疗； 12.14 予留置胃管，胃肠减压；出现多脏器功能不全，尿量持续减少，肌酐明显偏高 12.15 肺部闻及湿罗音，胃肠减压管引流出大量的气体，下肢出现水肿；病情危重，家属要求自动出院 护理评估 1.健康史：病人一般情况，饮食、生活习惯，个人嗜好，手术外伤史、用药、家族史等 2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查 3.心理社会支持状况 护理诊断/问题 1.体液不足 与禁食、呕吐、胃肠减压、严重腹膜炎症、体液分布异常等有关 2.低效型呼吸形态 与意识障碍、镇静镇痛药的使用、呼吸道分泌物增加、胸腹腔积液等有关 3.营养失调 与禁食、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加等有关 4.疼痛 与腹膜炎、个人耐受力下降、腹腔内感染等有关 5.并发症 休克、肾衰、ARDS、出血、胃肠瘘等 护理目标 1.病人进出量平衡，生命体征平稳 2.病人能脱离呼吸机、拔除ET进行自主呼吸，呼吸平稳，血气结果改善 3.病人的营养状况得到改善或维持 4.疼痛得到缓解 5.病人的并发症能预防或及时处理 护理措施—体液不足 及时建立周围静脉通路及深静脉通路，按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，白蛋白等。 记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。 及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。 注意观察病人皮肤、粘膜情况，意识障碍、镇静评分的程度。 密切监测生命体征，每0.5～1小时1次，并进行记录 实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。 护理措施—低效型呼吸形态 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并遵嘱予雾化吸入Bid 使用R型垫Q2h翻身，加强拍背，以助痰的液化和咳出 监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生 定时听诊双肺呼吸音，定时监测气管插管气囊压等 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药 严密监测呼吸机情况，根据病情及时遵嘱调整参数，异常及时汇报医生 护理措施—营养失调 提供足够的肠外营养（力能、乐凡命、白蛋白、维C等），以改善营养状况，同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。 检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。 护理措施—疼痛 禁食、胃肠减压，以减少各种消化液的分泌，减轻对机体的刺激。 遵医嘱给予镇静镇痛药 合理足量使用抗生素，及时预防和控制感染的发生。 护理措施—并发症 定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物的量、色、性状等 密切观察生命体征和全身情况的变化，有异常及时汇报 合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度 保持呼吸道通畅，及时吸除气道、口腔分泌物，预防肺部并发症 密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等 护理评价 1.病人进出量不平衡，生命体征尚平稳 2.病人不能脱离呼吸机进行自主呼吸，血气结果显示代酸 3.病人的