医药-2018esc心肌血运重建管理指南循证的做跟不做的信息.docxVIP

2018ESC/EACTS心肌血运重建管理指南 循证的做和不做的信息 柳州市人民医院心内科胡世红教授 译自European Heart Journal (2018) 00,1–96 推 荐ab 推荐类别 证据水平 心肌血运重建后评估短期和长期预后的风险模型 当没有缺血的证据可用时，推荐用FFR或iwFR评估中度狭窄的血流动力学关联。 Ⅰ A 推荐计算STS积分来评估住院或30天死亡率和CABG后的住院死亡率。 Ⅰ B 对于LM或多支病变的患者，推荐计算SYNTAX积分来评估CAD的解剖复杂性和PCI后的长期发病率和死亡率风险。 Ⅰ B 对于稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血患者血运重建的适应症 对于预后 狭窄50%c的LM病变 Ⅰ A LAD任何近段狭窄50%c Ⅰ A 2支或3支血管狭窄50%.c并有左室功能受损(LVEF ≤35%)c Ⅰ A 经功能检查检出大的缺血区域(左室的10% )或侵入性FFR异常b Ⅰ B 对于症状 在有限制性心绞痛或心绞痛等同症的情况下，对优化药物治疗反应不佳的有任何血流动力学意义的冠脉狭窄。 Ⅰ A 对于冠脉解剖适合手术且预期手术死亡风险低的SCAD患者，血运重建的类型（CABG或PCI） 根据CAD严重程度的推荐 CABG PCI 类别 水平 类别 水平 单支血管CAD 有LAD近端狭窄 Ⅰ A Ⅰ A 2支血管CAD 有LAD近端狭窄 Ⅰ B LM CAD LM并低的SYNTAX评分0-22 Ⅰ A Ⅰ A LM并中度SYNTAX评分22 和≤32 Ⅰ A LM并高的SYNTAX评分32e Ⅰ A Ⅲ B 没合并DM的3支血管CAD 3支血管病变并低的SYNTAX评分 0 – 22 Ⅰ A Ⅰ A 3支病变并中、高SYNTAX评分22e Ⅰ A Ⅲ A 合并DM的3支血管CAD 3支血管病变并低的SYNTAX评分 0 – 22 Ⅰ A 3支病变并中、高SYNTAX评分22e Ⅰ A Ⅲ A NSTE-ACS患者的侵入性评估和血运重建 对于至少存在一项高危标准（图4）的患者，推荐早期（24 h）侵入性策略。 Ⅰ A 对于至少存在一项中危标准（图4）或复发性症状的患者，侵入性策略（首次表现后72h）是指征。 Ⅰ A 基于患者的临床状态和共病，以及疾病的严重程度即病变分布和造影病变特征（如SYNTAX评分），遵照SCAD的原则，推荐血运重建策略(针对罪犯病变的PCI/多支血管PCI/CABG)。 Ⅰ B 对于心源性休克患者，在直接PCI时，不推荐常规行非IRA病变血运重建。 Ⅲ B 对于STEMI患者，行直接PCI心肌再灌注 适应症 对于自症状发作12h、且有持续ST段抬高的所有患者，再灌注治疗是指征。 Ⅰ A 在适宜的时间窗内，推荐直接PCI策略，优于溶纤治疗。 Ⅰ A 后勤 基于当地网络设置为及时而有效地提供再灌注治疗，并尽可能对多数患者提供直接PCI，推荐STEMI患者的院前管理。 Ⅰ B 推荐有直接PCI能力的中心提供24 h/7 d服务并确保尽快做直接PCI。 Ⅰ B 转运到有PCI能力的中心行直接PCI的患者，应当绕过急诊科并直接转运到导管室。 Ⅰ B 策略/技术 对于心源性休克的患者，在直接PCI时，不推荐常规对非IRA病变行血运重建。 Ⅲ B 不推荐常规使用血栓抽吸。 Ⅲ A 对于慢性心衰和左室收缩功能不全(EF 35%)的患者，血运重建的推荐 对于合并重度左室收缩功能不全且适合介入治疗的CAD患者，推荐心肌血运重建。 Ⅰ B 对于有多支血管病变且手术风险可接受的患者，推荐CABG作为首选的血运重建策略。 Ⅰ B 合并心源性休克患者的血运重建 对于ACS合并急性心衰或心源性休克的患者，紧急侵入性评估是指征。 Ⅰ B 对于由于STEMI或NSTE-ACS引起心源性休克的患者，如果冠脉解剖适宜，紧急PCI是指征，独立于症状发作后的时间延迟。 Ⅰ B 对于合并心源性休克的患者，如果冠脉解剖不适宜PCI，推荐行紧急CABG。 Ⅰ B 对于由于ACS引起心源性休克的患者，不推荐常规使用IABP。 Ⅲ B 对比剂肾病的预防 中、重度CKD患者 推荐使用低渗或等渗对比剂。 Ⅰ A 推荐减少对比剂的用量。 Ⅰ B 重度CKD患者 不推荐血液透析治疗作为预防措施 Ⅲ B 对于拟行CABG的患者，降低卒中发生率的术前策略 对于拟行CABG的患者，如近期（6个月）有卒中/TIA史，推荐行颈动脉DUS检查。 Ⅰ B 疾病进展和晚期移植失败 对于尽管进行了药物治疗仍有广泛心肌缺血或严重症状的患者，重复血运重建是指征。 Ⅰ B 对于既往没有使用IMA的患者，IMA是重做CABG首选的管道。 Ⅰ B 对于BMS 或DES支架内再狭窄的治疗，推荐用DES。 Ⅰ A 对于BMS 或DES支架内再狭窄的治疗