医院感染管理制度质量评价标准.docVIP

医院感染管理质量评价标准（试行） 评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分 总 分 150 一、组织管理 10 1、根据卫生部《医院感染管理规范》（下简称“规范”）建立健全医院感染管理三级组织。 (1) 成立医院感染委员会，在院长和业务院长的直接领导下开展工作。 （2）300张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300张床位以下医院应配备医院感染专职人员。 （3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。 2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000张床位以上不得少于5人；500~1000张床位不得少于3人；300~500张床位不得少于2人；300张床位以下不得少于1人；基层医疗机构必须有兼职人员负责。 3、医院有医院 感染管理体规划、年度工作计划、年工作总结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。 4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。 3 3 2 2 查文件及资料。组织机构不健全不得分；300张以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分；科室无医院感染管理小组扣1分。 查资料及现场调查。专职人员数不达标扣2分；人员配备不合理扣1分；基层医疗机构无固定兼职人员不得分。 查资料、记录。缺1项扣0.5分。 查资料及记录。无资料及记录扣1分。 二、制度建设 5 评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分 医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。 5 查资料。 缺一项扣0.5分。 三、培训与考试 18 有医院感染管理知识培训计划及专项经费。 2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感染 管理专业岗位培训证书”，参加继续医学教育每年不少于15 学时；三级以上医院专职人员每年必须接受一次国家级的 “医院感染管理”继续教育。 3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于3学时；全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于6学时。 4、医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓程度达80%以上。 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。 2 2 2 6 6 查资料。无培训计划扣1分； 无专项经费扣1分。 查培训证及学分证。未参加培训扣1分；继续教育学时不达标扣1分。 查资料、查记录。无培训资料扣1分，无培训记录扣1分。 现场考试。抽医、护、技各1人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣1分。 现场考试。抽医、护、技各2人考操作，1人不合格扣1分。 评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分 四、医院感染监测 25 1、医院感染病例监测 （1）医院感染病例监测。 （2）医院感染发病率：一级医院＜7%；二级医院＜8%；三级医院＜10% （3）开展医院感染漏报率调查，调查样本量不少于监测病人数的10%，漏报率＜20% （4）每月对监测资料进行汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结。 （5）及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查与控制措施。 2、医院感染目标性监测或专题研究 医院每年开展1~2项目标性监测或医院感染专题研究。 3、环境卫生学监测 按《规范》要求，对重点部门每月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测。 4、消毒灭菌效果监测 （1）压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B—D试验。 8 1 2 2 2 1 4 4 7 3 查监测资料。 未开展不得分； 未开展不得分； 示开展不得分； 缺一项扣1分； 未做到扣1分。 查监测资料或研究资料。 无资料不得分。 查监测资料。随机抽查四个科室，缺1项扣2分，缺1次缺1分。 查资料。缺一项监测扣1分；缺生物监测不得分。 评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分 （2）无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌剂浓度每周监测1次。 （3）消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测1 次，氯 、溴消素剂毒浓度每日监测1次。 5、灭菌合格率100% 2 2 2 查资料。未监测不得分。 查资料。未监测不得分。 查资料。不规范扣1分；不达标不得分。 五、加强对重点部门的医院感染管理 55 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验科、消毒供应室等11个重点部门。 每一重点部门分值为5分