常见的门急诊病历书写示范.pptVIP

门诊急诊病历示范 姓名：＊＊　性别：男　年龄：10个月　门诊号：4002830 初诊记录： 2003.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病史． 体检：Ｔ38.6 ℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音．心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性． 处理：血常规：WBC12.0×109/L N70% L30% 　１.生理盐水　　100ml+氨氯青霉素钠　0.6/静点，即刻 　　２.10%葡萄糖　100ml+先锋Ｖ针　　1.0/静点，即刻 　　３.10%葡萄糖　100ml+地塞米松针　2mg+25%硫酸镁3ml／静点，即刻 　　４．伤风止咳糖浆　100ml/3ml一日三次 　　５．舒喘灵片　　2.4mg×5片／1/3片一日三次 　　６．美林退热剂　　30ml/3ml 肛温=38.5 ℃时服用 　　７．症状加重时复诊． 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　初步诊断： 　　　　　　　　　　　１.哮喘性支气管炎 　　　　　　　　　　　２.急性支气管炎？ 　　　　　　　　　　　３.佝偻病Ⅱ（活动期） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名 复诊记录： 2003.10.6 　经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 　　　加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推，慢！即刻 医师签名 妇科门诊病历 姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住址) 过敏反应 初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大”10年，经期延长、经量增多1年。 现病史 病人10年前体检时做B超发现“子宫增大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特殊处理。于1年前始出现经量增多伴血块，量多时可用30~40片卫生巾，经期由3天延长至5~6天，月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪及下腹部包块，于妇产医院就诊行B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便秘。来我院门诊检查血常规：Hb67g/L，以“子宫肌瘤、中度贫血”收住院。 既往史 平素健康，月经15—330—2004、8、5。22岁结婚，G3P1，1984年顺娩一活女婴，1985年行最后1次人工流产。 查体 T36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，贫血貌，睑结膜苍白，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部略膨隆，脐下3指处可触及一包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛，双下肢无水肿。余未查及异常。 妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥 大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名 　　　　　　　急诊病历 姓名:＊＊性别：男