常见的IDSA2016年新版曲霉菌病诊治指南.ppt

IDSA:2016年新版曲霉菌病诊治指南 杭州西溪医院重症监护室 韩加裕 曲霉菌病分类 侵袭性曲霉菌病（IA）：包括肺曲霉菌病（IPA），鼻窦曲霉菌病，播散性曲霉菌病及其他单一脏器的曲霉菌病； 慢性曲霉菌病； 过敏性曲霉菌病； 流行病学与感染风险因素 曲霉菌高危人群 异体造血干细胞移植（HSCT）； 延长的中性粒细胞减少（10天）； 实体脏器肿瘤（SOT）； 遗传性或获得性免疫缺陷病； 糖皮质激素使用者； 急性白血病诱导化疗期间； （1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中（层流病房、正压病房），以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。 （2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。 （3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。 （4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。 （5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。 曲霉菌病的诊治 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？ 在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养； 如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。 对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。 越来越多的文献证据包括一些META分析显示血检验PCR法化验，比痰培养及血培养有更高的灵敏性和特异性； 但是文献证据也显示单独使用PCR法无法排除或者诊断IA； 而支气管灌洗液PCR法有些试验证明优于血PCR法，有些证明并没有优势；并且无法明确霉菌属种；也无法分辨定值还是侵袭； 同时PCR法与GM试验的对照试验并没有体现出其诊断的优越性 专家组有争议： 正方支持表示可以这项技术与其他病原体检查技术一起诊断IA已获得询证医学依据，同时减少盲目的抢先治疗； 反方表示这项技术有前途，但是目前没有足够充分的文献支持单独依靠PCR技术诊断IA FDA也没有明确其临床用途 建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据级别中等）。 对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）。 不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐；证据级别高）。 不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）。 解释：SOT患者BAL GM试验敏感性下降20%，而CGD患者试验结果为负面 推荐对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT），使用血清试剂盒检测（1→3）-β-D-葡聚糖（G试验）诊断 IA，但不具有曲霉菌特异性（强烈推荐；证据级别中等）。 当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无论胸片结果如何，推荐行胸部 CT 扫描检查（强烈推荐；证据级别高）。 影像学对于IA诊断很重要，而且对于病灶位置、IA分类、侵犯程度都有意义，CT比胸片更加敏感全面，而且和GM试验比较，有时能比GM试验提前取得阳性发现； MRI对比CT没有优势，但是在鼻窦感染和中枢神经感染中，有一定优势 不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）； 当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂（强烈推荐；证据级别中等）。 建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应； 如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证据级别低）； 当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）。 支气管镜诊断IPA的地位 推荐对 IPA 疑似病例行 BAL