北京市医疗美容目分级管理.docVIP

PAGE PAGE 1 北京市医疗美容项目分级管理 审 核 表 医疗机构名称（章）： 填报日期： 年 月 日 北京市卫生局制  说 明 1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。。 2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。 3、表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。 4、表2、表3可复制。 5、提交的资料使用A4纸。 表1：　　 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构地址 电 话 传真 邮政编码 医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 □ 全民 □ 集体 □ 民营 □ 中外合资合作 □ 其它 　 医疗机构级别 □ 三级 □ 二级 □ 一级　 □ 未定级 医疗机构类别 □ 综合医院 □ 综合门诊部 □ 诊所 □ 医疗美容医院 □ 医疗美容门诊部　 □ 医疗美容诊所　 □ 整形外科医院 □ 整形外科门诊部 □ 整形外科诊所 □ 其他 科 目 □ 医疗美容科 □ 美容外科　 　 □ 美容牙科 □ 美容皮肤科　 □ 美容中医科 □ 整形外科 相关科