气管肿瘤手术的麻醉2015.1课件.ppt

狭窄大于3/4，管腔小于5mm 无气管切开条件 麻醉风险极高 无法经过病变 停留在近端无法通气 肿瘤广泛侵犯隆突 隆突成形术 难以行支气管内插管 体外循环技术在气管手术中的应用 体外循环适应证 气道完全或次完全梗阻不能通气 预计手术进程中无法控制气道 长段气管重建Slide Technique 体外循环技术在气管手术中的应用 常规体外循环 ECMO 相关并发症预防（出血、血栓） V-A转流（股股转流） 术后管理 特殊体位 防躁动 促进自主咳痰 气管手术是胸外科手术中最需要外科医师和麻醉医师密切配合的手术，外科医师要充分相信并依靠麻醉医生，而麻醉医师要密切关注手术进程，积极配合。 小结 术前评估及准备 麻醉诱导 气道控制 术后管理 体外循环 谢谢聆听 主诉：咳嗽咳痰６月，加重伴呼吸困难１０天 体格检查：端坐体位，呼吸急促，口唇稍紫绀，气管向右侧偏移，，左侧胸廓饱满，左肺扣诊呈过清音，呼吸音弱，双肺可闻及散在湿罗音 观察所见： 已安闭式引流管 普通面罩吸氧浓度５０％ ，流量５升 脉搏氧饱和度96％ ＣＴ提示：气管肿瘤，左侧自发性气胸，慢支炎，肺气肿 未做肺功能检查，未做支气管镜检查，未做血气检查 . . . . . . * . . . . . . . . . 气管手术的麻醉管理 病因 先天性疾病 肿瘤 插管后损伤 气管切开后损伤 创伤 感染 病因-气管原发肿瘤 良性 低度恶性 恶性 鳞状上皮乳头状瘤 类癌 腺癌 涎腺混合瘤 粘液表皮样癌 腺鳞癌 颗粒细胞瘤 网状神经纤维瘤 小细胞癌 纤维组织细胞瘤 假性肉瘤 不典型类癌 平滑肌瘤 黑色素瘤 软骨瘤 软骨肉瘤 软骨母细胞瘤 梭状细胞肉瘤 神经鞘瘤 横纹肌肉瘤 副神经节瘤 血管内皮细胞瘤 血管异构 诊断与术前评估 病史与体格检查 肺功能 放射影像学检查 气管镜 麻醉管理 术前准备 常规监护，快速充分预氧合 快速建立动静脉通路 必要时需要先建立中心静脉通路 备齐可能用到的通气管道 慎用肌松药 手术体位 控制气道方式 术前麻醉医师与外科医师充分沟通，互相了解手术及麻醉程序，取得互信 根据肿瘤位置、狭窄程度、切除范围灵活采取通气方式及次序 麻醉医师全程关注手术进程，注意通气部位变化 控制无通气时间 颈段气管肿瘤 颈段气管肿瘤 气管胸段主动脉弓上缘上 气管胸段主动脉弓上缘上 气管胸段主动脉弓上缘下 气管胸段主动脉弓上缘下 手术台上用通气管道 自制台上通气管道 . * 先天性疾病：阙如、闭锁、狭窄、软化；肿瘤：原发鳞癌、腺样囊性癌、类癌样腺癌、软骨肉瘤，继发支气管、食管、气管、乳腺、头颈；插管后损伤：喉狭窄、气囊损伤、溃疡穿孔、肉芽肿；气管切开后损伤：气囊、声门；创伤：穿透、钝性、颈部、胸内；感染：结核、白喉、梅毒、伤寒。 . . * 肿瘤的大小与气管阻塞的程度决定了病人的症状和体征，包括气短、喘息、咳痰困难，但没有特异性体征，成人往往被误诊为哮喘。体格检查的意义不显著，但还是要进行必要的麻醉相关评估。由于气道梗阻，肺功能检查往往不能顺利进行，或结果不能真实反应实际情况，可根据既往情况或医师经验评估。CT可精确显示气道情况，意义重大，必须得到尽可能近期的CT结果。有时已插管的病人的插管可能造成伪影，需仔细测量评估。不论硬质或软质气管镜，最好在要开始手术前病人已麻醉后进行，避免因气道激惹引起水肿造成完全梗阻的灾难事件 . * 术前准备上要注意的是预防及控制感染，防止分泌物增多加重气道阻塞程度；预防使用防止气管黏膜水肿的药物——激素。有创动脉监测是必需的，不仅可以监测病人在困难通气的情况下的血压，更重要的是可以获取血气标本；由于手术可能游离并暂时阻断无名动脉，避免右桡动脉监测。建立中心静脉便于使用血管活性药物。在确保通气的情况下可使用肌松药 . * 手术体位对麻醉实施有重要意义。经颈部可手术的，选用仰卧位，下段或胸内为主的手术，选左侧卧位 . * 气管手术需要外科医生和麻醉医师密切配合，外科医师不能使麻醉医师了解手术过程和意图，都可能引发意外。在吻合气管时可能会有无通气时间，麻醉医师应根据手术进程合理掌握此时间，提醒外科医师，使手术更流畅。以下配图说明 . * 胸部平片虽然能显示气管肿瘤，但不能精确显示狭窄程度 . * CT可以精确显示气管肿瘤或其他损失造成的狭窄程度 . . . . . . . * 可将市售消毒的加长呼吸管道由术野递出，进行术野内肺的通气，视麻醉及外科的配合喜好而定，无菌问题，并不是重点 . * 若无成品的特制术野中使用的加长气管插管，则可自制，左为用体外循环管道中的6mm*6mm接头连接一6.5和7.0插管，右为6.0外套8.0气管插管，构成加长导管，由术野递出，进行通气。个人推荐用此种方式，更直观快捷。 .