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特困人员救助供养 申 请 调 查 审 批 表 申请人姓名： 特困证号码： 家庭住址： 乡（镇） 村（社区） 组 年 月 岳池县民政局印制 特困人员救助供养申请承诺书 由于家庭生活困难，本人 向政府申请特困人员救助供养，并做如下承诺： 一、我自愿公开我的家庭的经济状况，接受乡镇人民政府、村（居）委会和群众的监督，并承诺申请中及被调查中所有表述的内容和提供的资料完全真实有效，无虚假隐瞒。如不属实，愿意退还所领特困人员救助供养金和接受其它处罚。 二、我（和我的家庭成员）愿意按照有关文件的规定，积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事特困工作的人员入户调查，并如实反映情况。 三、当我（和我的家庭成员）的劳动能力、家庭收入及法定义务人发生变化的时候，我保证在1个月内及时到所在村（居）委会如实反映。 四、我保证在享受特困人员供养待遇期间，遵守国家各项法律法规、政策规定和村规民约；服从管理；保持和发扬艰苦朴素的作风，勤俭节约，绝不铺张浪费；保证和周边邻居等群众和谐相处。 承诺人签字（加盖手印）： 年 月 日 授权委托书 我（