急性ST段抬高型心肌梗死 指南.ppt

　　　　　　　　溶栓方案 　　　　　　　　 溶栓方案 　　　　　　　　 溶栓方案 溶栓再通指标 ST段2小时内回落大于50% 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 CK－MB酶峰提前到发病14小时内，肌钙蛋白T或I峰值提前到发病12小时内 冠状动脉造影（金标准） 　　　　　　　　溶栓并发症 主要风险是出血，尤其是颅内出血(1.0%)。 65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内，表现为意识状态突然改变、昏迷、神经系统定位体征、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作等。部分病例可迅速死亡。 一旦发生，应采取积极措施。 补救PCI 溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段无明显降低，应尽快冠脉造影，行补救PCI。 溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是2~24小时。 指南新变化 和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下新推荐： ? ? ? ? Ⅱa类推荐 ? ? ? ? 1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8 mmol/L(70 mg/dl)，则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。 ? ? ? ? 2、基于专家意见，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。 ? ? ? 指南新变化 ? ? ? Ⅱb类推荐 1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12?抑制剂，可给予坎格雷洛（cangrelor）。 ? ? ? ? 2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行PCI，可更换为更强效的P2Y12?抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。 ? ? ? ? 3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至36个月。 ? ? ? ? 4、基于FOCUS研究，可使用复方制剂增加患者的依从性。 ? ? ? ? Ⅲ类推荐 ? ? ? ? 基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐采用延迟PCI策略。 冠心病、心梗的二级预防 A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe– 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure－－控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼 急 性 心 肌 梗 死 ESC2017—STEMI诊断与治疗指南　 心内科 史二凯 2018.03.09 定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。 胸疼！ 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 发病机制 破裂的斑块 诊断标准 2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一定义 1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常上限,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) ST段改变提示心肌缺血。(3)病理性Q波形成; (4)影像学提示新发的心肌活力丧失 或局部室壁运动异常2. 病理发现急性心肌梗死。 老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高 满足任何两个可诊断ＡＭＩ ESC 2017 首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图） 以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导