昏迷的诊断与鉴别诊断（新）.ppt

昏迷的诊断与鉴别诊断 香河县人民医院急诊科 杨洪利 昏迷 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重的意识障碍。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。 昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。 1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。 　　2.中度昏迷 病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。 　　3.深昏迷 全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。 　　4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。 病史采集 重点了解： ①昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随症状； ②昏迷时首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷以前必定有各种其他征象以助病因的确定； ③有否损伤或其他意外事故； ④有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳中毒等； ⑤以往有否癫痫、高血压病，严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史； ⑥对短暂昏迷注意癫痫或晕厥等疾病。 体格检查 （1）生命体征 ①体温：体温升高见于颅内外感染感染性疾病、SAH中暑等;体温降低见于酒精或镇静类药物中毒、肝性昏迷、低血糖、休克、一氧化碳中毒、甲状腺功能低下、冻伤等。 ②脉搏：脉缓见于颅内压增高、房室传导阻滞、Adams-Stokes综合征、甲状腺功能低下、吗啡类药物中毒等。脉搏增快见于颠茄类或氯丙嗪中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、感染、心脏异位节律、休克早期等。 ③血压：显著升高见于高血压脑病、脑出血、颅内压增高、抗胆碱能药物中毒、拟交感神经药物中毒等;血压偏低见于急性心肌梗死、外伤心内脏出血、肺梗死、糖尿病性昏迷，亦可见于过敏性休克、镇静安眠药中毒、酒精中毒等。 ④呼吸：呼吸异常与意识障碍程度呈正相关，因此，意识障碍时观察呼吸频率、节律、深度以及呼出气体的气味、可以判定意识障碍的程度及病变损害的部位。正常呼吸频率为14~20次/min。呼吸次数小于9次/min，为呼吸减慢，见于各种颅内压增高，见于急性感染等。呼吸节律失常常见于中枢性疾病、中毒等危重症患者，包括：潮式呼吸、过度换气后呼吸暂停、共济失调呼吸等。呼吸带有氨味为尿毒症昏迷，带有苹果味见于糖尿病昏迷，带有大蒜样臭味见于有机磷农药中毒，肝性昏迷可有“肝臭”味，酒精中毒可闻及酒精味。 （2）一般检查 ①皮肤黏膜：观察皮肤颜色出汗、皮疹、出血点及外伤等。皮肤巩膜黄染见于肝性脑病;紫绀见于窒息、肝性脑病等;皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；潮红见于颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于低血糖昏迷、吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等需鉴别疱疹性脑炎、流行性脑膜炎、脓毒血症、流行性出血热、脑膜炎球菌性脑膜炎。 ②头颅 ： 注意有无畸型。如有新近发生的颅脑损伤，则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮下血肿、水肿和按痛。颅底骨折常有耳后的皮下出血或（和）眶周瘀血斑，有时还有血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。 （3）神经系统检查：神经系统检查是意识障碍病因诊断与鉴别诊断的关键。包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、眼底改变、脑干功能、脑膜刺激征及运动功能。 ①神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。双侧瞳孔针尖