常见的3-肝性脑病的营养支持.ppt

肝性脑病的营养治疗 概 念 肝功能衰竭的患者，在临床上常会出现一系列神经精神症状，最后进入昏迷状态。这种在严重肝病时所继发的神经精神综合征，称为肝性脑病(hepatic encephalopathy)。 分 类 肝性脑病的分类常见有二种： 内源性：暴发性病毒性肝炎、伴有广泛的肝细胞坏死的中毒或药物性肝炎等。常为急性经过，没有明显的诱因。 外源性：常为门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬化等。常有明显的诱因。 分 期 肝性脑病在临床上按神经精神症状的轻重分为四期： 一期(前驱期) 二期(昏迷前期) 三期(昏睡期) 四期(昏迷期) 肝性脑病的发病机制 目前普遍认为，肝性脑病主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所引起。 肝性脑病发病机制的几种学说： (一)氨中毒学说 (二)假性神经递质学说 (三)血浆氨基酸失衡学说 (四)GABA学说 正常神经递质的生成过程 脑神经细胞内的苯丙氨酸在苯丙氨酸羟化酶作用下，生成酪氨酸；酪氨酸在酪氨酸羟化酶作用下，生成多巴；多巴在多巴脱羧酶作用下，生成多巴胺；多巴胺在多巴胺β一羟化酶作用下，生成去甲肾上腺素。 肝性脑病的影响因素 1．氮的负荷增加氮的负荷过度是肝性脑病的最常见的诱因 2．血脑屏障通透性增强 3．脑敏感性增高，在毒性物质的作用下，脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高 1．氮的负荷增加、氮的负荷过度是肝性脑病的最常见的诱因 肝硬化病人常见的上消化道出血，过量蛋白饮食、输血等外源性负荷过度，可由于促进血氨增高而诱发肝性脑病。由于肝肾综合征等所致的氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等内源性氮负荷过重等，也常诱发肝性脑病。 2．血脑屏障通透性增强 有些物质如GABA及某些毒物，正常时并不能通过血脑屏障，因此，血脑屏障通透性的增高，在诱发肝性脑病的发生中具有重要作用。 3．脑敏感性增高，在毒性物质作用下，脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高 当使用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等药物时，则诱发肝性脑病。 感染、缺氧、电解质紊乱等也可增强脑对毒性物质的敏感性而诱发肝性脑病。 四、肝性脑病防治 (一)防止诱因 (二)降低血氨 (三)其他治疗措施 (一)防止诱因 ①减少氮负荷，严格控制蛋白摄入量 ②避免饮食粗糙质硬，防止上消化道大出血 ③防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内 ④注意利尿、放腹水、低血钾等情况，防止诱发肝性脑病 。 ⑤肝性脑病患者用药要慎重 (二)降低血氨 ①口服乳果糖等使肠道pH降低，减少肠道产氨和利于氨的排出。 ②应用谷氨酸钠或精氨酸降血氨。 ③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是要注意纠正碱中毒。 (三)其他治疗措施 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸的不平衡。可给予左旋多巴，促进患者清醒。 此外，临床上也配合采取一些保护脑细胞功能、维持呼吸道通畅、防止脑水肿等措施。 总之，由于肝性脑病的发病机制复杂，应结合病人的具体情况，采取一些综合性治疗措施进行治疗，才能获得满意的疗效。 肝性脑病的营养支持 肝性脑病的饮食治疗原则： 是通过控制饮食、减少体内代谢产生的有毒物质，以减轻或排除肝昏迷的症状。 营养治疗的总目的 控制总热能和蛋白质，减少体内代谢氨的产生，从而避免肝昏迷的发生以及向危重方向的发展。 一般应给予低蛋白质、高碳水化合物、低脂肪、适量热能少渣半流食或鼻饲流食，同时要有充足的维生素。 对蛋白质的要求 肝昏迷病人蛋白质的供给量应该严格加以限制，以减少氨基酸代谢产生氨的体外来源。在营养治疗中，应根据临床症状和血氨、氨基酸监测等情况，来决定需要控制的蛋白质供给量。 （1）当轻度或中度血氨增高时无神经系统症状者 可在第一日和第二日采用低蛋白饮食，每日每公斤体重给蛋白质0.5克左右，以后每间隔2日～3日调整1次，但最大限度每日每公斤体重不得超过1克蛋白质供给量。 （2）若有血氨增高又有神经系统症状者 应于2～3日内供给完全无动物性蛋白质饮食（视临床症状而定），以后每日每公斤体重从0.2克～0.3克蛋白质开始供给，每隔3～5日调整一次。每次递增蛋白质的量宜少于10克，但最大量不超过每日每千克体重1克为限。 （3）若血氨虽正常但有神经系统症状者 在24小时内给予无动物性蛋白质饮食，以便继续观察血氨变化。如血氨持续在正常水平，神经系统症状平稳发展，则可按每日每千克体重0.2～0.3克蛋白