低钾血症的诊断思路医学演示课件.ppt

低钾血症的诊断思路 * . 正常钾的分布 细胞内98％，约为150 mmol/L，主要分布于肌肉、肝脏、骨骼肌、红细胞 细胞外钾占2％，1／4在血浆中。血清钾浓度3.5－5.3 mmol/L Na+--K+--ATP酶使细胞外3 Na+ 与细胞内2 K+ 交换，维持细胞内外钾离子恒定的水平 * . 正常的钾代谢及其调节 钾的摄入：主要通过食物，尤其是蔬菜，水果，软饮料 细胞内外钾的转移：胰岛素，儿茶酚胺及酸碱平衡状况 肾脏对钾排泄的调节：肾小球对钾的滤过、肾小管对钾的重吸收、排泌及醛固酮的水平 * . 低血钾的诊断程序 低钾血症诊断思路..\低血钾的诊断程序.doc * . 低钾血症 血清钾的浓度3.5 mmol/L称低钾血症 总体K＋减少 总体K＋正常，但K＋在细胞内外分布异常 * . 低钾血症的三大主因 总体K＋减少，持续性低血钾 钾的摄入不足 钾丢失过多 总体K＋正常，但K＋在细胞内外分布异常细胞外钾过多地转移至细胞内，发作性低血钾 细胞内外转移 * . 周期性麻痹－发作性低血钾 以青壮年男性发病居多，部分伴有甲亢 发作常有诱因 常在夜间或晨醒突然发作，四肢软瘫，以下肢开始，渐累及上肢，双侧对称，头面部肌肉很少累及 发作性低血钾，低钾较易纠正 甲亢引起周麻心律失常较多 * . 钾摄入不足 单纯的摄入不足引起低钾血症很少，大多合并腹泻，吸收障碍 慢性消耗性疾病 组织分解代谢亢进 * . 钾丢失过多 消化道失钾 腹泻 胃肠造瘘 胃肠引流 肾脏失钾 皮肤失钾 夏季高温作业 大面积烧伤 * . 肾性失钾 概念 血钾3.5 mmol/L，尿钾25 mmol/d 血钾3.0 mmol/L，尿钾20 mmol/d 无腹泻病史 血钾3.5 mmol/L，尿钾15－20 mmol/d可排除肾性失钾 * . 肾性失钾不伴高血压 肾小管性酸中毒 Bartter综合症 * . 远端Ⅰ肾小管性酸中毒 低钾血症 肾性失钾 高氯性代谢性酸中毒 尿PH值常6.0 可伴高尿钙 * . Bartter综合症 常染色体隐性遗传性疾病 肾性失钾，低钾性代谢性碱中毒 血压正常 肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性增高 肾穿显示肾小球旁器增生 补钾时需同时高钠饮食 * . 肾性失钾伴高血压 肾素活性降低 肾素活性增高 * . 高血压、低血钾伴肾素活性降低 原发性醛固酮增多症 Liddle综合症 先天性肾上腺皮质增生（11β羟化酶缺乏，17α羟化酶缺乏） 库欣综合症，异位ACTH综合症 11βOHSD缺乏或被抑制 * . 伴高血压、低血钾的先天性肾上腺皮质增生症 醛固酮前体物质（去氧皮质酮，11－去氧皮质酮）合成增多，但醛固酮本身可增多、降低或正常 肾素活性降低 血浆皮质醇降低，ACTH增高 伴有性分化的异常 * . * . 原发性醛固酮增多症 中等程度高血压，以舒张压升高明显，往往早于低钾血症3－5年出现 低钾血症、肾性失钾、代谢性碱中毒 肾上腺腺瘤或球状带增生 肾素活性低，血、尿醛固酮增多 * . 立卧位试验 尽可能停用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂2-4周 普食（ Na+--K+平衡饮食，Na+150 mmol/d， K+50mmol/d ）5－7天 或低钠饮食（ Na+10－20 mmol/d， K+50mmol/d ） 血钾最好接近正常 平卧过夜，晨抽血 次晨速尿0.7mg/kg肌注，肥胖者不超过50mg 站立2小时再抽血 及时冰浴（ 4℃）送检，分离血浆－20℃保存至测定前，以放免法测定 测定肾素活性而不是肾素浓度 * . 立卧位试验在诊断醛固酮增多症中的意义 鉴别原发和继发性醛固酮增多症 借助PAC/PRA比值鉴别原醛与原发性高血压伴肾上腺结节样增生 借助PAC/PRA比值鉴别原醛的不同病因 * . PAC（ng/dl) /PRA［ng /(ml.h)］比值鉴别原醛和原发性高血压 最好使用立位2小时的测定值来算比值 PAC/PRA25，高度提示原醛可能 PAC/PRA＝50，基本确诊原醛 PAC/PRA30，PAC 20 ng/dl，诊断原醛的灵敏性为90％，特异性91％。 * . 立卧位试验鉴别原醛的不同病因 Coon’s瘤引起的原醛 卧位时PAC增高，PRA受抑制，立位时PAC无明显变化，或受ACTH分泌节律变化而减少， PRA仍受抑制 球状带增生引起的原醛 卧位时PAC增高，PRA受抑制，立位时因肾血流量变化使PRA轻度升高， PAC可增高30％左右