常见的围术期肺栓塞.ppt

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况 内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支 支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称为肺梗死 包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)概况 PTE占PE发生的绝大多数(83%) 主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓 急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休克 肺栓塞的病因 主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺动脉并阻塞其主干或分支 血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静脉及心腔内血栓 Virchow静脉血栓理论 肺栓塞的病理 DVT多从小腿开始 远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70% 栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下肺多于上肺 脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血小板组成 肺栓塞的病理生理学机制 围术期肺栓塞高危患者术前评估 先天性危险因素 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 异常纤维蛋白原缺乏 纤溶酶原缺乏 获得性危险因素 近期大手术史 长骨或骨盆骨折 制动 年龄40岁 血液淤滞 恶性肿瘤 脑卒中 肥胖 围术期肺栓塞高危患者术前筛查 术前根据病史,临床症状及体征进行评估 特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸片及下肢深静脉超声 疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE 肺动脉造影 围术期肺栓塞高危患者术前筛查 肺栓塞的临床表现 呼吸困难 咳嗽 咯血 胸痛 心悸 烦躁 恐慌 濒死感 晕厥 多汗 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的诊断 疑诊PTE 血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低 动脉血气分析:76%存在低氧血症 X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征 心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移 下肢深静脉超声 肺栓塞的诊断 肺栓塞的诊断 确诊PTE CT肺动脉造影 放射性核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振显像 超声心动图 肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性98% 麻醉过程中如何早期发现 清醒病人出现的征象 呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性增强 肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或胸腔内摩擦音 出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加 麻醉过程中如何早期发现 麻醉病人出现的征象 未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速 血压变化和心动过速 低氧血症 呼气末二氧化碳浓度降低 肺动脉压升高,可发生右心衰竭 ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机械分离或停搏 围术期急性肺栓塞的治疗 治疗目标:抢救生命 稳定病情 使肺血管再通 预防血栓再发 平衡因治疗带来的出血风险 围术期急性肺栓塞的治疗 呼吸循环支持 维持呼吸循环稳定 纠正低氧血症 抗休克治疗 保护重要脏器功能 术中发生肺栓塞的处理措施 术中发生肺栓塞的处理措施 围术期急性肺栓塞的治疗 对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者主要应用抗凝药物治疗 对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗禁忌证,应立刻实施抗凝 确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行溶栓治疗 抗凝治疗的禁忌证 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压 抗凝常用药物 普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH) 华法林 抗凝注意事项 测定凝血酶原时间(PT) 活化部分凝血活酶时间(APTT) 血常规 注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍 肝素治疗 负荷量3000~5000IU或80IU/Kg静注,继之以13~18IU/(Kg·h)持续静滴30min. 治疗之初的24小时内每4~6小时测定APTT,调整剂量使APTT达到并维持在正常值的1.5~2.5倍. 可能引起血小板减少,应定期复查血小板,若血小板降低达30%以上或小于100×109/L,应停用肝素 低分子肝素 由肝素分离或降解而成 肝素与凝血因子Ⅹ结合成的五糖衍生物 半衰期较长,生物利用度高 较少引起血小板减少,出血并发症少 不需要监测APTT 由肾脏清除,对于肾功能不全者应慎用 低分子肝素方法: 1mg/Kg皮下注射,12h一次 1.5mg/Kg皮下注射,每日一次 单次剂量不超过180mg,连续使用3~5天 华法林 口服抗凝药,可拮抗维生素K活性 起效慢,抗凝作用至少4天后才开始出现 需与肝素或低分子肝素重叠使用4天 连续2天INR达到2.0~3.0 或PT延长至1.5~2.5倍时可停用肝素 起始剂量5~10mg/d,维持3~5mg/d 溶栓治疗的注意事项 溶栓治疗的注意事项 溶栓治疗 常用药物 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 注意事项 绝对禁