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肝脏疾病Liver diseases 1 掌握原发性肝癌的临床表现，诊断方法和手术治疗的适应证 教学大纲要求 了解寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、 临床表现和治疗原则类与作用 熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗 了解肝脏解剖 2 第一节 解剖生理概要 一、解剖概要 肝是人体内最大实质性器官 成人肝重约1200～1500g 左右径约25厘米 前后径约15厘米 上下径约6厘米 3 部 位：隔下上腹部（以右上腹为主） 毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺 韧 带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带 4 肝十二指肠韧带（肝蒂）： 肝动脉、门静脉、肝总管 肝门： 第一肝门、第二肝门、第三肝门 Glisson鞘： 门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管 5 分区：左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶 Couinaud分段法： 　Ⅰ段：尾状叶；Ⅱ段：左外叶上段；Ⅲ段：左外叶下段； 　Ⅳ段：左内叶下段；Ⅴ段：右前叶下段；Ⅵ段：右后叶下段；Ⅶ段：右后叶上段，Ⅷ右前叶上段。 6 7 8 9 肝小叶结构 10 肝脏的血流供应 11 二、生理功能 分泌胆汁 每日600～1000m1 代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所 解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 造血和调节血液循环 12 巨大的再生能力 正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过20－30分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。 13 第三节 肝脓肿 Liver abscess 常见的肝脓肿有： 细菌性肝脓肿（临床多见） 阿米巴性肝脓肿 共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大 大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌 14 一、细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess 病因病理 胆囊炎，各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染 全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等 肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等 肝脓肿 门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 15 临床表现 寒战和高热　最常见症状，表现弛张热 肝区疼痛　胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难 常继发某种感染性先驱疾病，起病急 16 乏力、食欲不振、恶心和呕吐　全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。 体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。 17 检 查 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 肝脏CT 18 无创性检查 可重复进行 首选检查方法 能分辨直径2cm的脓肿 并确定部位、大小、距体表深度 阳性诊断率96% B超检查： 19 20 21 诊断与鉴别诊断 根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。 22 鉴别诊断： 1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴痢疾史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 症状 起病缓、病程长 起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热 体征 肝大显著，可有局限性隆起 肝大不显著，多无局限性隆起 脓肿 较大、多数为单发、位于肝右叶 较小、常多发 脓液 巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌 黄白色、培养涂片可发现细菌 血液化验 WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性 WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性 粪便检查 可找到滋养体或包囊 无特殊发现 诊断性治疗 抗阿米巴好转 抗阿米巴无效 23 2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别 4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。 24 并发症 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血 25 治