2017年版格列卫其他首次申请表.pdf

中 华 慈 善 总 会 格列卫患者援助项目首次申请表 慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL） 嗜酸细胞过多综合症（HES） 骨髓增生异常综合症（MDS） 骨髓增生性疾病（MPD） 侵袭性系统性肥大细胞增生症（ASM） 患者姓名： 填表日期： 患者申请资料邮寄清单 1、 《格列卫患者援助项目首次申请表》全套 （1 份） 2、 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1份） 3、 患者家庭户口本复印件（1 套） （注：户口本首页、患者本人及所有直系家属户口本页均需复印） 4、 患者基本医疗保险手册（卡）复印件（1 份） （注：无医保患者可不提供此项内容） 5、 疾病确诊病历（住院病案首页及出院记录、或门诊手册、或诊断证明等）复印件（1套） 6、 确诊检查报告单复印件（1套） 7、 购买格列卫凭证： 格列卫药品不报销：购药发票原件及购药清单原件或处方签原件 格列卫药品报销：原始购药发票复印件加盖报销单位公章，购药清单复印件或处方签 复印件 ，医疗保险结算单原件。 申请一期计划的病前低保患者还需提供如下资料： 1、低保证复印件，每页需由当地区/县级（含）以上民政局加盖公章并由经办人签字 （1份）； 2、 低保金领取记录复印件，每页需由当地区/县级（含）以上民政局加盖公章并由经办人 签字 （1份）； 3、 首次确诊病历复印件，需加盖医院病历复印专用章 （1 份）。 特别说明： 1、 《格列卫患者援助项目首次申请表》为格列卫患者援助项目确定受助人的重要依据之 一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填 写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目 要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不 予以受理。 2、 因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。 01 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者告知书 （请逐条仔细阅读后，在患者知情同意书上签字） 亲爱的患者： 中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目， 为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告： 申请条件及援助模式： 1、申请条件 医学条件：18周岁以上的患者，患者本人知晓自己患HES/CEL/MDS/MPD/ASM，经本项目注册医生 （项目医务志愿者）医学评估符合格列卫在中国的药品适应症，并能从格列卫继续治疗中获益。 经济条件：低保患者以及经济上无法持续承担格列卫药品费用的中国大陆患者。 2、援助模式 共助计划：以每格列卫治疗年（12个月）为周期，患者提供前3个月格列卫药品凭证，经项目审批通过后 援助后9个月格列卫药品。（注：每个月按照30天计算） 一期计划：对符合病前低保的患者，经项目审批通过后进行全免援助。 患者申请材料由中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室审核，不符合条件的患者不能得到项目援助。 中华慈善总会格列卫患者援助项目因援助药品数量有限，满足上述条件的患者并不等于一定得到援助。 项目要求： 患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格。 患者及家属须积极配合项目办公室审批，保证与项目办公室通讯联络通畅。主动拨打项目热线电话咨询、主 动登陆项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任。 受助患者须每月亲自按时到指定发药点领取援助药品且只能领取1个月援助药品。受助患者须严格遵守中华慈 善总会格列卫患者援助项目的规定，援助药品只用于受助患者本人，且能够遵医嘱用药。如有任何违反项目援助 规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将取消受助资格。 项目注册医生评估暂停使用格列卫的患者或因自身原因不能按时领药的患者，请患者或直系亲属及时与中华 慈善总会