(2017.8.29)住院病案质量评分细则.docVIP

住院病历质量评分细则（总分100分） 患者姓名 科室 床号 住院号 经治医师 是 （一）病案首页（5分） 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值/评级 扣分及原因 病案 首页 各项目填写完整、正确、 规范 首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血型等重要信息错写或漏写 2 诊断、手术操作名称未填写或填写错误，中医诊断、症候诊断 5 首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果 丙级 其他项目未填写或填写错误或不规范 0.2/处 首页缺科主任或治疗组长签名 1 （二）入院记录（20分） 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值/评级 扣分及原因 入院记录 入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求 缺入院记录（或未在24小时内完成）或非执业医师书写 丙级 书写形式不符合要求 1 一般项目 填写齐全、准确、发病季节 缺项或错误或不规范 0.5/项 主诉 不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字，未导出第一诊断 1 症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 1 现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因 缺一项内容 1/项 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 缺一项内容 1/项 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 缺一项内容 1/项 发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引导号（“”）以示区别 一项内容不符合要求 0.5/项 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、食欲、大小便、体重等情况 一项内容不符合要求 0.5/项 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录 一项内容不符合要求 0.5/项 既往史 记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史 缺内容 1/项 记录有缺陷 0.5/项 个人史、 婚育史、 月经史、 家族史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史 1/项 记录有缺陷 0.5/项 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况 缺婚育史月经史 1/项 记录有缺陷 0.5/项 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 缺家族史 1/项 缺项或家族中有死亡未描述死因 0.5/项 体格检查 项目齐全,填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及五官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统、中医四诊内容等。 头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录 0.5~1/项 与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。 与本次住院相关的查体项目不充分 2/项 专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细，中医病历有舌象、脉象 漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征 2/项 辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1/项 初步诊断、 入院诊断 诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。中医诊断及症候诊断主次分明、分型准确 缺初步诊断 2 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断 1 医师签名 本院执业医师书写并签名 无医师签名 1 （三）病程记录：（40分） 首次 病程 记录 由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录 丙级 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。 缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提炼 2/项 诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析