《ICU病人困难撤机处理对策》-精选·课件.ppt

机械通气的撤离 机械通气的撤离是指逐渐减少呼吸支持时间和强度，恢复自主呼吸能力，直至患者完全撤机。 呼吸机的撤离不是独立操作，而是从上机、维持到撤离的连续过程，上机前、上机是及其后的整个通气过程，皆应为撤机进行评估和准备。 撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，约有15%-30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖，总的来说用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40-50%，而在某些特殊的疾病状态下（如COPD）撤机时间可占总通气时间的60-70%。 撤机时间分类 快速撤机：几个小时内成功撤机 如：外科术后撤机 缓慢撤机：需要几天、几周撤机 如：高龄或虚弱，COPD，ARDS 困难撤机：需要数月撤机 如：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变 困难撤机标准 MAP change 20mmHg Pulse rate change 20bpm PaCO2 increase 10-20mmHg PaO2 decrease 10-20mmHg or SpO2 90% despite increasing FiO2 to 45% PH 7.30 Frequency 30-40bpm 困难脱机的常见原因 病人因素 呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡 呼吸肌做功能力下降 呼吸肌负荷增加 心血管功能状态 精神心理因素 医疗护理因素 呼吸道管理不善 撤机时机掌握不当 撤机准备不充分 原发病控制不力 呼吸肌做功能力下降 呼吸中枢的兴奋性下降： 颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害 高位脊髓损伤 膈神经损伤 格林巴利综合征等 COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢 呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要因素）。 肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等） 休克导致的呼吸肌血供下降 严重营养不良、贫血、低蛋白血症 呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩 各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳 酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等） 药物的抑制 呼吸肌负荷增加 呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。 意大利博洛尼亚大学呼吸与危重症医学科Valentini等人评估了不同气切管直径如何影响膈肌作功和脱离指数。他们发现，在气切管困难脱机的病人中，减少气切管的直径会增加呼吸负荷，因此通常使用较大直径的气切管。Epstein强调这项研究提醒我们，当我们试图要病人脱离机械通气时，必须考虑到人工气道的生理效应。 呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显增加。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功增加。 心血管功能状态 心功能不全和休克时，心输出量? ? 氧输送? ? 呼吸肌的血供和氧供量? ?呼吸肌做功能力? ? 撤机困难 左心衰竭、肺水肿 ?肺顺应性?、气道阻力?（细支气管水肿或痉挛） ?呼吸功明显? ?撤机困难 撤机后患者胸腔负压增加?右心房压力降低?回心血量增加?右心前负荷增加+室间隔右偏?左心前负荷增加 撤机后患者胸腔负压增加?部分肺泡塌陷?肺血管阻力增加?右心后负荷增加+心脏表明张力降低?左心后负荷增加 针对困难撤机的处理对策 原发病有效控制 保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前、后负荷 准确把握撤机指征 做好撤机前准备工作 原发病有效控制 许多疾病只有在原发病得到有效控制时才能考虑撤机，如急性左心衰竭、慢性支气管感染伴呼吸衰竭、有机磷中毒伴呼吸衰竭等。 只有原发病控制，呼吸衰竭才能纠正，才有机会考虑撤机。