医疗医学精神科病历书写.pptVIP

论精神科病历书写（一） 运行病例总体较好 存在部分问题 现行病历书写要求 主要内容 病例书写全面、系统 记录、打印及时 特别是入院检查不合作病人，后期病程中对无法完成项目进行了描述、补充和完善 一般情况 文化程度/受教育年限 便于进行精神检查的内容选择 部分问题 主诉与现病史 1、主诉未体现现病史主要表现 1）主诉未描述阳性症状-“感被害、凭空闻语” 诊断“偏执型精神分裂症” 2）主诉-“言行异常” 3）主诉-“自语、感被针对” 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。 现病史中，除精神科相关情况外躯体疾病描述 按不同系统分段描述？ 1. 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。 2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。 3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。 4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、持续进行性、慢性。 5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。 病史采集基本内容 6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、