医学常见的如何建立高质量的卒中中心0218.pptVIP

如何建立高质量的卒中中心 浙江大学医学院附属第二医院神经内科 楼 敏 卒中中心的理念 卒中中心建立的基本要求 如何建立高质量的卒中中心 ---我们的经验 卒中中心相关理念 组织化管理卒中患者的医疗模式 把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统 目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施 缩短入院到影像检查和治疗的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 减少死亡率和致残率 减少医疗成本 什么是卒中中心？ 建立卒中中心有什么好处？ 卒中中心的两个等级和网络建设 综合卒中中心 卒中中心 未获得资质的医疗机构 病人 病人 病人 卒中中心网络病人就诊及转运示意图 综合卒中中心 （具备更多人员、设备及技术资源， 专业化程度更高） 卒中中心的建设标准 急诊室、实验室/CT(24/7)、卒中单元… 卒中小组(24/7)、神经科医生、放射科医生、检验科医生、护理师、康复师… CT/实验室检查/心电图(24/7)、心超、颈动脉超声… 急性期rt-PA溶栓、血管内治疗、二级预防、康复治疗… 24小时生命体征、神经功能评分、随访计划… 医学继续教育、医疗服务质量数据库登记… 卒中医疗质量的绩效指标 绩效编号 绩效项目 缺血性卒中 TIA 出血性卒中 1 rt-PA治疗 ★ 2 48小时内抗栓治疗 ★ ★ 3 吞咽困难筛查 ★ ★ 4 深静脉血栓预防 ★ ★ 5 康复评价 ★ ★ 6 出院时抗栓治疗 ★ ★ 7 合并心房颤动抗凝 ★ ★ 8 出院时降胆固醇治疗 ★ ★ 8a 出院时他汀治疗 ★ ★ 9 戒烟建议 ★ ★ ★ 10 卒中教育 ★ ★ ★ 卒中中心强调多学科协作模式 不同学科独立作战 多学科并肩作战 卒中中心建设将打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科、急救室、影像、介入科的力量，实现多学科协作的无缝对接，真正体现以患者为中心的服务理念。 过去诊疗模式 卒中中心促进诊疗流程的规范化 急性期治疗 卒中小组评估 60分钟内静脉溶栓 血管内治疗 手术干预 二级预防 康复治疗 出院随访 抗栓 血压、血糖、血脂管理 制定目标 运动治疗 语言训练 制定计划 定期随访 院内多学科合作 院内多学科联合服务----团队建设 超声 发病 神内急诊 多模式影像 静脉溶栓 血管造影 机械取栓 症状恢复 康复治疗 溶栓小组评估 影像 神外 康复 神内病房 神内 急诊 院前 影像 检验 DWI PWI MRA 多模式影像学指导下超时间窗静脉溶栓者的3月预后不劣于时间窗内溶栓治疗组（45.8% vs 53.3%,p=0.297）；两组的症状性出血发生率无显著性差异（6.8% vs 3.1%,p=0.250），提示多模式影像指导下的超时间窗溶栓治疗是有效的。 多模式MRI指导超时间窗溶栓治疗 核心区体积 = 11.7 mL ，半暗区组织 = 127.9 mL 多模式CT 指导溶栓 和墨尔本大学合作 12 2011年 定义: Door-to-Needle Time (DNT) 指急性脑梗死患者从到达医院至开始静脉使用rt-PA的时间间隔 将DNT时间分为两部分： 到达医院-出发影像检查 出发影像检查-开始用药 组成质量改进小组 时间追踪模式 时间追踪表（左图） 每环节时间定位到分 责任到人 双人核对填写，登记二次复核 每周讨论、追责、改进 溶栓流程的持续质量改进 改进措施举例 问题 改进措施 具体实施 急诊溶栓患者绿色通道执行不到位 溶栓患者急诊优先处置 溶栓病人可以先检查再付费 溶栓小组成员职责不明 人员定岗，明确职责 1.成立专门的溶栓小组，安排值班，确保溶栓小组在医院待命 2.溶栓小组每周开会对上一周的溶栓病例进行汇总回顾，发现问题和总结经验 急诊溶栓流程培训不足 对急诊室护士进行培训 由溶栓小组医生及急诊溶栓护理负责人定期对急诊护士进行溶栓病人评估及溶栓流程的培训 没有预留溶栓床位 预留溶栓床位 两张病床作为专用溶栓床位 启动时间追踪后DNT缩短显著（108.4±52.4min vs. 87.6±33.2min，P＜0.001），以发病1小时内就诊者缩短最为显著（132.5±46.0min vs. 90.3±21.0min，P＜0.001）; 启动时间追踪前后，DNT与ODT从显著负相关（r=-0.169，P=0.015）转化为无明显相关（r=-0.0