ARDS病例分析课件.ppt

ICU 气管插管机械通气 PC 20cmH2O; PEEP 10cmH2O; f 20次; FiO2 80% Vt 380ml± 血气分析 pH 7.412; PaO2 71mmHg; PaCO2 39mmHg ; SaO2 97%; BE 3.1mmol/l; Lac 3.8mmol/l ICU 循环波动 HR 120次/分，BP 88/50mmHg，CVP 6mmHg 适当容量复苏，以及NE 0.3ug/kg.min泵入 HR 90次/分，BP 123/76mmHg，CVP 10mmHg ICU 呼吸支持条件增加 PH 28cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 25次；FiO2 100% Vt 360ml± 血气分析 pH 7.37; PaO2 61mmHg; PaCO2 46mmHg SaO2 91%; BE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/l ARDS的呼吸循环 ARDS病例生理变化 1.肺容积明显减少：功能残气量下降。 表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷； 小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷； 严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。 2.肺顺应性明显降低：呼吸困难。 早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血； 后期：纤维化。 ARDS病例生理变化 3.通气/血流比例失调。 早期：分流增加，有血无气； 晚期：无效腔通气，有气无血。 4.肺损伤的不均一性：重力依赖区最为严重。 5.肺循环的改变：肺动脉高压。 机械通气的弊端 可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-induced lung injury (VILI)： 气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿； 萎陷伤（剪切伤）：反复复张-塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生； 生物伤 （炎症损伤）：炎症介质释放-肺外损伤。 可以影响心输出量。 “能救命、能致病” 机械通气治疗：肺保护通气策略 小潮气量 限制平台压 肺复张 PEEP 的设置 1.小潮气量 ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（预期的）体重。（Grade 1A vs 12ml/kg) International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 理想体重：男=50 + 0.91[身高(cm) - 152.4]；女=45.5+ 0.91[身高(cm) - 152.4]) 允许性高碳酸血症 2.限制平台压 对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O （B级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） David等通过对大量研究进行回顾分析后认为, ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值。 RM+PEEP 肺复张(控制性肺膨胀法(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV)) 开放肺并维持肺开放是其理论基础 应用气道高压使塌陷肺泡开放 应用足够的PEEP维持肺泡开放 肺复张对循环的影响 肺复张尚未解决的问题 压力 时间 频率 适应症 4.PEEP 保持肺泡开放的意义： 改善氧合； 避免肺泡周期性启闭，减少VILI； 在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性。 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力＋2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） PEEP在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡复张状态 ? 最佳PEEP选择 临床常用方法： 肺静态P-V曲线 氧合法 肺顺应性法 肺牵张指数法 CT法 PEEP递增后递减法 FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 高PEEP？低PEEP？ 5.保持自主呼吸 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（C级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） 膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 在保留自主呼吸的情况 下如何做到小潮气量？ 6.俯卧位通气 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） 7.进一步支持 NO吸入 高频振荡通气 ECO