围术期目标导向液体治疗-2.pptVIP

总体上GDT降低了并发症发生率，也是在极高危组（死亡率20%组）降低得最多。 * 2014年的另一篇meta分析，纳入22项RCT，去除了心脏手术，关注GDT与非心脏手术术后心脏并发症的关系，结果表明：GDT 不增加患肺水肿、心肌梗死的风险，能够降低高风险手术患者的心脏并发症。 * 那么讲我们今天的第2个小结内容： 从1995年至今，不断有GDT在心脏和非心脏手术中的应用临床研究出现，在达到一定的数量之后，近年来开始出现了循证医学证据；使得GDT治疗效果的证据级别比单一的RCT更上了一个级别。 从现有的meta分析结果来看： 1.GDT在心脏手术和非心脏手术中均能带来一定的益处，包括减少术后并发症，缩短住院和ICU入住时间等；在高风险的手术中可能能够降低死亡率； 2.各研究用的决策指标和补液方案差别很大，因此只能得出GDT有效的结论；尚没有足够的数据来研究某个指标或某几个指标的联合，以及某个治疗方案的作用。 * 术中液体管理要考虑量和质两个问题，量是关心输多少，质是关心输什么；前面我们回顾的目标导向液体治疗，主要就是个输多少，怎么输的问题，那么下面我们再来探讨一下输什么的问题。 我们知道晶体和胶体之争延续了很多年，到了现在使用目标导向液体治疗的时期，晶胶之争又会如何呢？ 2013年BJA上的文章，讨论了GDT中选择晶体液还是胶体液的问题，我们一起来看一下： 该研究为单中心的RCT，共纳入50例行卵巢次全切除术患者，对比6％羟乙基淀粉130/0.4与平衡晶体的作用效果，GDT方案采用经食道超声以SV为目标； * 该研究的血流动力学结果； * 两组间SV和FTc存在差异，使用胶体液组均高于晶体液； * 新鲜冰冻血浆的输入量胶体组要明显低于晶体组；总液体输入量晶体组要大于胶体组； * 用HES很关心的一个对肾功能的影响： 结果两组间血浆肌酐、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、和每日尿量没有差异； * 再来看一篇2014年结直肠手术中GDT应用晶体液和胶体液的比较；本研究的样本量要大于上一个研究； * 研究者认为： 1.相比于平衡晶体液，羟乙基淀粉并不能更有效地维持内脏循环；没有更多优势； 2.羟乙基淀粉并不会引起明显的凝血功能障碍 3.尽管羟乙基淀粉组患者比晶体组需要的液体少，但是没有临床益处，即使用胶体液并不能改善并发症发生、住院时间等指标。 * 近年在液体治疗上，一个比较受瞩目的问题就是缓冲液的使用； 2012年Cochrane一篇循证医学文章结果表明：使用缓冲液与非缓冲液，对患者的死亡率、肾功能和住院时间没有影响； 但使用缓冲液确实有减少代谢紊乱、减少高氯血症、减少代谢性酸中毒的优点； 液体选择总结：晶胶之争由来已久，这次又继续扩展到了围术期GDT的液体选择，从目前的研究来看，尚没有非常明确的证据支持某一方有非常明显的优势，还需要进一步关注，在继续争议中不断研究。但比较明确的一点是缓冲液的选择，要比非缓冲液如生理盐水等要更科学一些。 * 近几年，加速康复外科是外科发展的一个重要方向，通过一系列的措施，改善围手术期处理，采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症，加速病人术后的康复。 那么在加速康复外科中，GDT的使用是否有明确的益处呢？ 通过对快通道结直肠手术中GDT的应用进行meta分析发现，采用经食道超声以SV为指标不能改善术后并发症。 解释可能有很多：包括指标的选择，样本量的大小，已经ERAS本身已经相对于普通手术方式比较完善，采用的都是经研究验证的方法，试图再去降低并发症可能也是很困难的。 * 其实讲到这里，今天我们对于围术期目标导向液体治疗的进展就差不多了，然而，去年到今年，新英格杂志连续2篇文章，目前还有第三篇即将发表，对EGDT提出了质疑，主要是在脓毒症休克患者中的应用，那么在这里呢，只做简要的介绍和探讨。 * 近年出现GDT无效的文献；可能原因：样本量还不够；另一个重要的不同是纳入的人群不同，这篇文献纳入患者基础状况要好于2001Rivers的文章，年龄更小，基础疾病更少； * 类似的是，新英格兰上另一篇文章也得出了GDT对死亡率没有影响的结论。 * * CCE是否可用于评价容量治疗时的心脏功能？ * 总结下前面讲到的一些指标，很难说哪个指标是最理想的，各自有各自的优点，也存在相应的缺点，除了这些指标之外，也有一些其他指标可以作为GDT的决策指标，目前也在继续研究中。 * 总结下前面讲到的一些指标，很难说哪个指标是最理想的，各自有各自的优点，也存在相应的缺点，除了这些指标之外，也有一些其他指标可以作为GDT的决策指标，目前也在继续研究中。 * 那么在术中如何根据上面提及的这些决策指标进行补液呢？根据患者的风险程度的不同、采取的血管通路以及所拥有的设备情况，可以有很多种不同的GDT补液方案，在这里做一个