胃十二指肠溃疡外科治疗探析.ppt

胃十二肠溃疡的外科治疗 概述 1. 胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称胃十二指肠溃疡。 2. 因溃疡的形成与胃酸—蛋白酶的消化作用有关，也称消化性溃疡。 3. 消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科手术治疗的溃疡病人较前显著减少。 4. 外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等。 急性胃十二指肠溃疡穿孔 1. 是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。 2. 起病急、病性重、变化快，需紧急处理，若诊治不当可危及生命。 3. 溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。 4.十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。 病因和病理 部位：十二指肠前壁和胃小弯 病理：游离穿孔→消化液、内容物→腹腔→化学性腹膜炎→6-8h 化脓性腹膜炎 包裹穿孔→邻近脏器或大网膜包裹→脓肿→破溃 病因：大肠杆菌、链球菌 临床表现 溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧； 情绪波动，过度疲劳，暴食、刺激饮食或服用皮质激素类药物为诱因； 突发上腹刀割样剧痛迅速波及全腹； 可伴面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降等休克表现；伴恶心、呕吐 体检：表情痛苦，仰卧微屈膝、腹式呼吸减弱；全腹压痛反跳痛，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。 发热，WBC个，血淀粉酶轻度升高； 立位X线：80%病人可见膈下游离气体（新月形） 诊断与鉴别诊断 诊断：溃疡病史+突发上腹部剧烈疼痛+腹部体征，给合X线和化验，诊断性腹穿抽出消化液或食物残渣不难作出明确诊断。 鉴别： ① 急性胆囊炎； ② 急性胰腺炎； ③ 急性阑尾炎。 治疗 非手术治疗： 适用症：一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔，穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或造影提高穿孔业已封闭的病人。 禁忌症：不适用于伴有出血、幽门梗阻 、疑有癌变等情况的穿孔病人。 治疗 措施包括： （1）持续胃肠减压； （2）输液维持水电解质平衡，营养支持； （3）经静脉给予H2受体阻断剂，质子泵拮抗剂等制酸药 物 注意事项： 治疗 6-8小时，期 间严密观察，加重→手术。 非手术治疗病人少数可出现膈下脓肿或腹腔脓肿 痊愈者应行胃镜检查排除胃Ca，根治HP感染并制酸治 疗。 胃十二指肠溃疡大出血 1. 胃十二指肠病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期症状或休克状态，称为溃疡病大出血。 2. 胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约点50%以上。其中5%-10%需要外科手术治疗。 病因与病理 部位：十二指肠球部后壁和胃小弯 病因：活动性溃疡基底的血管壁被侵蚀， 大多数为动脉出血。 临床表现 取决于出血量和出血速度 主要是呕血和解柏油样黑便； 呕血前有恶心； 便血前后心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软甚至晕厥； 短期800ml可出现休克症状； 红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降。 鉴别诊断 食管曲张静脉破裂出血； 胃Ca出血； 应激性溃疡出血； 其他：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合征，食管炎等。 治疗 原则：补充血容量，防治休克、止血。 补充血容量，平衡盐液、输血、代血浆等 留置胃管：冰肾上腺素盐水 4~6小时/次 急症胃镜检查：电凝、喷酒药物等 止血、制酸药物 急症手术，10%左右不能止血 手术指征 出血快，量大，短期出现休克或短期（6-8小时）需输血800ml方能维持血压和血细胞比容。 年龄60岁伴动脉硬化者，不易自行止血。 近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。 正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。 胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，及早手术。 胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡低部血管显露。 手术方法 包括溃疡在内的胃大部切除术。 十二指肠后壁穿透溃疡，切开前壁，贯穿缝扎A，再行高选迷切加胃窦切除或加幽门成形或旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除加胃十指肠A，胰十二指肠上动脉结扎。 重症难以耐受手术，非吸收缝线于溃疡底部贯穿缝扎。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡、十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。 病理机制 幽门梗阻： 痉挛、炎症水肿，暂时的可逆的； 瘢痕，永久的→手术治疗 临床表现 腹痛、反复呕吐为主要症状； 上腹肿胀不适→阵发性胃收缩痛伴嗳气、恶心→呕吐量大1000-2000ml，含宿食，酸