医学常见的消化性溃疡.pptVIP

第三章 消化性溃疡 主要是指发生在胃和十二指肠的慢性 溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十 二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）,由于溃 疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关, 故称消化性溃疡。粘膜缺损超过粘膜肌层。  [流行病学] 全球性常见病，男性多于女性，DU以青壮年 多见；GU多见于中老年。 [病因和发病机制] 溃疡发生是胃十二指肠粘膜侵袭因素和防御 因素失衡的结果。 侵袭因素:胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾 体抗炎药等。 胃十二指肠粘膜防御和修复机制： 1.粘液和碳酸氢盐 2.其他：PGE、EGF 粘膜侵袭因素和防御因素失衡导致溃疡 1.HP是消化性溃疡的主要病因： ⑴HP检出率：DU90～100%，GU70～80% ⑵根除HP可促进溃疡愈合，降低复发。 2.HP感染引起消化性溃疡的发病机制 (1)十二指肠球部酸负荷增加。 (2)十二指肠胃上皮化生：为HP在十二指肠定植 提供条件。 (3)H.P感染导致十二指肠黏膜HCO3-分泌减少， 从而削弱黏膜屏障。 1.局部作用：细胞毒作用而损害粘膜屏障 2.系统作用：抑制环氧合酶（COX）。 COX 是花生四烯酸合成前列腺素的限速酶。 三、胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶 对粘膜自身消化所致。无酸无溃疡。 四、其他因素:不是直接病因，但可起协同作用。 1.吸烟； 2.遗传； 3.急性应激； 4.胃十二指肠运动异常。 消化性溃疡是一种多因素疾病，H.P和NSAID是主 要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡 的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。 [病理] 至少累及粘膜肌层,深者达肌层甚至浆膜层。 1.好发部位 DU ：球部前壁 GU： 胃角和胃窦小弯 2.溃疡形态： 直径：DU＜1.0cm； GU＜2.0cm。 [临床表现] 典型消化性溃疡临床特点： 慢性病程；周期性发作；节律性疼痛。 一、症状 1.上腹部疼痛 ：为主要症状。 部位:中上腹,偏右或偏左 性质:钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样感 典型病人有节律性疼痛： DU：空腹痛、夜间痛。 GU：餐后痛。 消化性溃疡疼痛发生的机理： ⑴胃酸对溃疡部位的神经末梢的直接刺激； ⑵病变区肌张力增高； ⑶溃疡及周围炎症对胃酸的敏感性增高； 2.其他症状：上腹饱胀、纳差、反酸、嗳气。 二、体征  发作期上腹部有局限性固定的压痛点，压痛 点常符合溃疡的部位。 三、特殊类型的消化性溃疡1.复合溃疡：DU与GU同时发生。DU先于GU2.球后溃疡：具有DU的特点，夜间痛及背部放射 痛更多见，药物反应差,易并发出血。 3.幽门管溃疡：幽门管溃疡与DU相似，上腹痛的 节律性不明显，药物治疗反应差。易出现幽门梗阻、 出血和穿孔等并发症。 特殊类型的消化性溃疡 4.巨大溃疡 ：直径＞2cm。药物治疗反应差，易发 生慢性穿透或穿孔。 5.老年人消化性溃疡：表现不典型，好发于胃体、 底，溃疡较大。 6.无症状性溃疡：约占15%，以出血、穿孔等并发 症为首发症状。以老年人多见，NSAID溃疡半数无症 状。 [实验室和辅助检查] 一、胃镜检查及粘膜活检:是消化性溃疡的首选检 查方法，具有确诊价值。 镜下表现：溃疡呈圆形、椭圆形，边缘光整，底 部平坦、覆白苔或灰白苔，周围粘膜充血水肿，有时 可见皱襞向溃疡集中。 分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）。 愈合期 二、X线钡餐检查 1、直接征象：龛影（确诊价值）。 2、间接征象：对侧痉挛切迹、激惹状态、球 部变形（提示可能有溃疡）。 四、胃液分析和胃泌素测定 主要用于胃泌素瘤诊断。 BAO＞15mmol/h, MAO＞60mmol/h, BAO/MAO＞60%, 提示胃泌素瘤之可能。 [诊断] 典型临床表现（三大特点）是主要线索， 但不能确诊。确诊须靠胃镜检查。 [鉴别诊断] 一、仅凭临床表现须与以下疾病鉴别： 功能性消化不良（FD），慢性胃炎，肝胆 胰疾病等。 二、若胃镜检查发现胃十二指肠溃疡，应与下 列疾病鉴别： 1.胃泌素瘤（Zollinger-Ellison 综合征）：胰腺 非β细胞瘤，半数为恶性。非典型部位、多发性、难 治性溃疡，高胃酸，空腹血清